technique FIV, fecondation in vitro
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Qu'est ce qu'une Fécondation in vitro ?
C'est une fécondation qui se fait à l'extérieur du corps de la femme, dans un milieu de culture dont la composition  est  proche de l'environnement naturel des trompes. 
Pour  y  parvenir, on  utilise  les  ovocytes (ovules)  et les spermatozoides des conjoints.
Dans le cas d'une stérilité définitive chez l'un des membres du couple, on pourra faire appel au a don d'ovocytes ou au don de spermatozoïdes.
la fécondation in vitro existe, en routine depuis plusieurs décénies. Le premier "bébé-éprouvette est effectivement né en angleterre en 1978.
A l'origine, la fécondation se faisait dans des éprouvettes en verre ce qui expliquait le terme "in vitro".
Aujourd'hui, les biologistes utilisent des éprouvettes en matière organique à usage unique, ainsi que des milieux de culture qui sont produits et contrôlés par l'industrie pharmaceutique.

Formalités administratives (France)

La loi de bioéthique encadre strictement la pratique de la fécondation in vitro, en France.
Dans ces conditions, les caisses  prennent en charge la totalité des frais jusqu'à 4 tentatives par enfant.
Dans l'état actuel de la loi, cette  pratique médicale est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
La conjointe doit être âgée de moins de 43 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro, sous réserve que le bilan clinico-biologique permette de la réaliser. On estime "raisonnable" de ne pas dépasser 55 ans pour le conjoint sous réserve que la spermiologie soit encore compatible avec une tentative d'AMP.

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Les différentes étapes1 - La décision Médicale et le Bilan pré-FIV
La Décision de rentrer dans un protocole de fécondation in vitro est prise par le gynécologue après les investigations nécessaires, cliniques et Biologiques, chez le conjoint et la conjointe.
Un certain nombre d'analyses médicales sont indispensables pour élaborer le dossier pré-FIV:(spermogramme, dosage hormonaux, tests sérologiques (hepatite B, C, HIV......) etc.

Les analyses médicales
La reserve ovarienne

Une fois les examens effectués, l'indication de la technique d'assistance médicale à la procréation pourra être posée, en fonction du spermogramme et du test de survie des spermatozoïdes en milieu de culture (FIV conventionnelle , FIV avec micro-injection (ICSI) ou technique encore plus élaborée (IMSI).
Lors d'une consultation ou d'une réunion de groupe, Le couple recevra des indications très précises sur le type de technique utilisée, ses avantages et ses inconvénients, ses limites.
Après un délai de reflexion, il notifiera, par écrit, sa décision de rentrer dans le protocôle de Fecondation in vitro.

2 - Le monitorage de l'ovulation
Pour permettre aux ovaires de produire plusieurs ovocytes en même temps, on utilise, dans la plupart des cas, un ensemble de trois types de médicaments qui va permettre de provoquer une SUPEROVULATION.

un des traitemenst le plus usuel est appelé "protocole agoniste long" il dure à peu près 25 à 30 jours. Dans ce protocole, on utilise généralement :
- un agoniste du GnRH pour mettre l’ovaire "en repos" et bloquer le processus naturel de l’ovulation,
- une FSH naturelle ou recombinante pour stimuler l’ovaire et
- une HCG naturelle ou recombinante pour déclencher artificiellement l’ovulation au bon moment.

Dans d’autres cas, on peut être amené à utiliser un « protocole court » avec agoniste ou antagoniste de la LHRH qui durera seulement une quinzaine de jours.
Il existe aussi un certain nombre d'autres protocoles dont la phase préparatoire à la stimulation ovarienne pourra être différente et plus ou moins longue.



a les différents protocoles de stimulation de l'ovaire
a Médicaments et traitement en AMP
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Comment gérer son temps pendant le traitement?

3 - La tentative de Fécondation in vitro
36 heures environ après le déclenchement de l'ovulation, on procède à la ponction ovocytaire, par échographie trans-vaginale, sous anesthésie locale ou générale.
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FIV : Rôle du laboratoire

Jour "zéro" :

1. traitement et sélection des spermatozoïdes :
Il se fait par "lavage - centrifugation - lavage" ou plus généralement par centrifugation en gradient de densité..
On fait ensuite migrer le culot de centrifugation qui contient les spermatozoïdes dans un milieu de culture approprié (swim up ascendant).
Les spermatozoïdes les plus vigoureux se retrouvent alors dans le liquide surnageant, ce sont ceux qui seront utilisés pour la fécondation in vitro.
Cette préparation a aussi pour but d'éliminer le liquide spermatique qui aurait un effet délétère sur la fécondation en éprouvette ainsi que les débris cellulaire et un certain nombre de germes bactériens.
2. Recherche et lavage des ovocytes
Les ovocytes sont recherchés à partir des liquides folliculaires, ponctionnés par le clinicien, puis ils sont lavés avant d'être mis dans un milieu de culture.

3. Insémination in vitro
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Une quantité bien définie de la suspension de spermatozoïdes préparée est mise en contact avec les ovocytes jusqu'au lendemain matin.


Jour "un" :

24 heures environ après l'insémination, Les ovocytes sont nettoyés et changés de milieu de culture afin de continuer leur évolution en milieu propre.Ils sont observés au microscope pour rechercher la présence des 2 pronuclei à l'intérieur de l'ovocyte.

Leur présence indique que le spermatozoide est bien à l'intérieur de l'ovocyte et que le clivage en deux cellules est proche.
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Jour "deux"

Après observation de la qualité des embryons, généralement composés de 4 blastomères autour de 48 heures après insémination.
Ils sont ensuite triés pour préparer le a transfert embryonnaire et une eventuelle cryo-conservation des embryons surnuméraires.

Dans de nombreux cas, il peut être interressant de a prolonger la culture des embryons jusqu'au stade blastocyste.
Pour celà on utilisera des milieux de culture  spéciaux. le transfert sera alors retardé de quelques jours. 
le transfert d'embryon(s) se fait par voie naturelle, sans préparation particulière de la patiente. On utilise pour celà un cathéter très fin qui va permettre de déposer le(s) embyon(s)s choisi(s) dans la cavité utérine.

Pour Celles qui ont déjà effectué des IAC, il s'agit du même geste mais, ici, les spermatozoïdes sont remplacés par des embryons.
Après le transfert, il est recommandé de se reposer quelques instants avant  de repartir de la clinique.

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aCombien d'embryons peut-on transferer ?
Le nombre d'embryons transférés sera rediscuté, avant le transfert, avec l'équipe médicale.
Raisonnablement, Le choix possible se situe entre 1 et 2, très rarement 3.
Toutefois, afin d'éviter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d'un certain nombre de paramétres, comme :
- l'age de la conjointe, le rang de la tentative, la qualité des embryons, le taux de fécondation de la tentative en cours, etc...
Les embryons surnuméraires de bonne qualité seront congelés.

Le transfert de blastocystes à 5 jours
Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé : les embryons transférés seront alors des blastocystes.

On transfert généralement 1 seul blastocyste. Les autres peuvent être cryo-conservés pour une prochaine utilisation.

Le transfert différé
Avec les techniques de a vitrification, il est possible aujourd'hui de différer le transfert embryonnaire sur un cycle ultérieur, avec un a endomètre généralement plus apte à recevoir un embryon. Cette pratique est de plus en plus utilisé par nombre de centres de fécondation in vitro, avec succès. Un travail supplémentaire est cependant demandé à l'équipe biologique puisqu'elle doit pratiquer une ou plusieurs vitrifications pour leur conservation pendant 1 à 3 mois, ou plus si le nombre d'embryons est élevé.

Les risques de la FIV
Lors  de la stimulation  ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. C'est une réponse ovarienne excessive.
Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen. Celà peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids. Vous devez alors contacter immédiatement votre gynécologue.
De plus, ce traitement s'accompagne parfois d'un risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que l'on aura transférés.

En Europe, un consensus a été proposé pour diminuer le nombre d'embryons transférés. Certain pays imposent même le transfert d'un seul embryon à la fois.
Les grossesses extra-utérines (assez rares) et les fausses couches, précoces ou tardives (20-25% app.) existent aussi en FIV .Enfin, On sait aujourd'hui que le taux de diverses malformations congénitales est très voisin en fécondation in vitro conventionnelle et en fécondation naturelle.
Tous ces sujets doivent donc être largement débatus avec l'équipe d'AMP avant de se lancer dans ces procédures.D'autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons.

Les résultats de la fiv

a Toutes indications et ages confondus, le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse est de 23% environ par ponction et de 25% par transfert d'embryon(s).
Les patientes plus jeunes et certaines indications ciblées donnent des meilleurs résultats.
Fumer et boire du café en excès peut avoir une incidence significative sur le taux de grossesse en FIV


Sur 100 grossesses débutantes, Il y en aura un peu plus de 65 à 70 qui aboutiront à une naissance.
Enfin, en dehors du risque de grossesse multiple, si l'on met plus de 1 embryon, il existe une plus grande prématurité chez les enfants nés de FIV, comparés aux enfants nés naturellement.