LA QUALITE OVOCYTAIRE ET EMBRYONNAIRE

La qualité de l'ovocyte.

Toute technique de fécondation in vitro commence par l’observation des complexes cumulo-ovocytaires.
En fécondation in vitro classique il est effectivement difficile d’observer l’ovocyte car il est caché par le cumulus oophorus et, plus à son contact, par la corona radiata.

On peut cependant apprécier globalement sa maturité en observant l’aspect général de l’ensemble, l’organisation de la corona radiata et l’importance du cumulus (quantité, qualité, filance).
Dans une procédure d’ICSI, la décoronisation effectuée avec la hyaluronidase permet de mieux appréhender l’état de maturité de chaque ovocyte, étape indispensable avant la microinjection.

OBSERVATION DE L'ÉVOLUTION EMBRYONNAIRE AU MICROSCOPE

Dans l'état de l'art, Le taux de succès est en partie lié au choix "visuel" des embryons transférés. Ce qui implique un suivi biologique attentif :
17 à 19 heures après la fécondation, L’observation de la morphologie des pronuclei (PN) et de leur temps de formation est un facteur de sélection des futurs embryons.
L’évaluation des zygotes se fait par l’observation de l’emplacement des pronuclei dans l’ovocyte, leur nombre (2), leur taille, leur rapprochement, leur axe de symétrie ainsi que le nombre, la taille et la répartition des nucléoles dans chaque pronucleus.

Scott L. et coll. ont proposé une classification remaniée en 2000 appelée « Z-score »
C’est cette classification qui est utilisée quotidiennement par la plupart des centres d’AMP :

- LE « Z-Score » (observation 17-19h après insémination)

Scott et Coll : .Human Reproduction vol 15 n°11 pp.2394-2403, 2000)

Description du score Z1 :
- Pronuclei centrés, rapprochés et de taille identique.
- Nucléoles «polarisés» et compris entre 3 et 8 dans chaque pronucleus, sans écart de plus de 2.
- Concentration mitochondriale au centre du zygote, formant une zone plus dense au centre du cytoplasme, ce qui entraîne, par effet de contraste un halo plus clair en périphérie.
- Z1 et Z2 sont considérés comme les Z-scores donnant les meilleurs chances.

- Le clivage précoce (2 blastomères à 20 - 23 h.) est de bon pronostic.
Ces embryons sont donc à suivre pour leur donner la préférence lors du transfert.

- La multi-nucléation (plusieurs noyaux dans un blastomère) est aujourd'hui consédéré comme un facteur négatif.
Le choix des embryons se fera donc d'avantage sur ceux qui à J2-J3, ne possèdent qu'un seul noyau par blastomère.

- Le suivi cinétique de la croissance de l’embryon

Les bons et les mauvais embryons ?

- OBSERVATION DE LA FÉCONDATION (17-19h après insémination)
- Présence des pronuclei autour de 16- 19 h.après insémination.

Un embryon à évolution normale atteind le stade :
- 2 cellules (2 blastomères) 25 heures après insémination (J1)
- 4 cellules en 40-48 heures (J2)
- 8 cellules à 72 heures (J3)Comment évaluer la qualité des embryons ?

Il existe plusieurs codifications pour classifier la qualité embryonnaire: Grade allant de 1 à 4 (ou de A à C) qui permettent de qualifier l'embryon de "top quality" ou de qualité intermédiaire.

La classification à 3 chiffres (BLEFC0 France)* est celle qui est proposée ci dessous :
1er chiffre : Nombre de blastomères, généralement de 4 à J2 et 8 à J3
2ème chiffre : forme des blastomères : 1 : typique (normale) 2 : atypique
3ème chiffre : Taux de fragmentation : de 1 : inf.à10% à 3 sup.à 50%
*Cette classification ne tient pas compte de la multi-nucléation des blastomères

Comment évaluer la qualité du blastocyste ?
Pour évaluer la qualité morphologique, on utilise actuellement la classification de Gardner basé sur un score alphanumérique déretminé au cinquième jour de culture

Chacune des trois parties de l’embryon est codifiée :

- Le blastocoele "Bla"
- Le blastocyste est noté par un chiffre de 1 à 6, selon le volume de son blastocèle et son stade de développement.
- Le bouton embryonnaire "Be" est caractérisé par une lettre : A, B ou C, selon le nombre et l’aspect de ses cellules.
Il est noté A s’il est compact, composé de nombreuses cellules et bien individualisé.
Il est noté B s’il est moins organisé avec moins de cellules.
Il est noté C, s’il est peu visible et formé de peu de cellules, .
- Le trophectoderme "Tro" est lui aussi caractérisé par une lettre : A, B ou C, selon le nombre et l’aspect de ses cellules.
Il est noté A si les cellules forment un épithélium festonné,
Il est noté B si l’épithélium est irrégulier,
Il est noté C si l’épithélium est lisse.

NOUVELLES VOIES D'INVESTIGATION :

Un certain nombre d'auteurs pensent qu'il peut exister un rapport entre la qualité de l'embryon et son environnement pendant sa mise en culture en incubateur.
Le milieu de culture prend alors toute son importance dans ce contexte.

Les deux types de milieu de culture existants sont différents dans leur utilisation :
les premiers, milieux séquentiels, ont une formule qui est sencée apporter à l'embryon ce qui lui faut au bon moment. La formulation change donc au cours du temps et les embryons sont donc transférés de milieu en milieu pour retrouver les meilleurs nutriments en fonction de leur stade de développement.

Les seconds, milieux globaux, apportent tous les nutriments necessaires pour la vie de l'embryon en incubateur et c'est l'embryon qui utilise ce qui lui est nécessaire quelque soit son stade de développement.

La notion de "stress embryonnaire" découlant des effets pervers de telles cultures et qui peut prendre différents aspects est actuellement à l'étude pour permettre une reformulation éventuelle de ces milieux afin de gagner en éfficacité.

Des incubateurs équipés de camera (Time-lapse camera system) permettent de suivre en continu le développement des embryons. Ces appareils sont aujourd'hui source de publications scientifiques pour déterminer si leur utilisation peut améliorer la sélection des "bons embryons".
Plusieurs auteurs comme S.Shen, N. Zaninocic..., ont pu notamment mettre en évidence des corrélations positives entre la cinétique embryonnaire dans les premiers stades de développement embryonnaire et une augmentation du nombre d'embryons aneuploïdes.
une standardisation des cultures semblerait toutefois souhaitable pour utiliser les données proposées par plusieurs autres auteurs.

La croissance embryonnaire en Time lapse

L'aneuploïdie correspond à une anomalie du lot chromosomique au sein d'une cellule.
Des chromosomes entiers ou des régions chromosomiques peuvent être surreprésentés ou au contraire absents. Heureusement, Une grande majorité de ces anomalies ne sont pas viables.

Des méthodes de sceening des chromosomes sont actuellement possibles pour rechercher les aneuploïdies au sein d'un embryon par analyse d'un de ses blastomères, après biopsie.

Cette méthode peut être considérée comme un "DPI simplifié", puisqu'elle ne recherche que les anomalies de nombre des chromosomes et non des loci spécifiques.
Elle reste cependant assez complexe et demande surtout une équipe bio-cytogénétique bien entraînée et disposant d'un matériel permettant une analyse chromosomique simplifiée (thermocycleur, lecture de micro-array...).
Elle n'est actuellement pas pratiquée en routine, en France.

Contrairement à l'analyse chromosomique qui reste une méthode invasive, on se tourne aujourd'hui vers la recherche de composés moléculaires (ARN messagers, produits du métabolisme...) que l'on peut trouver dans les milieux de culture des embryons et qui pourraient servir de "marqueurs" pour les sélectionner.

L'une des molécules sélectionnées le C-GSF a fait l'objet d'une publication en 2008, qui a permis de montrer que plus son taux etait élevé, plus les chances d'implantation augmentaient. Elles étaient de 44% pour une valeur sup à 24 pg/ml. contre seulement 6% pour des valeurs inf. à 20 pg/ml et de 15,8% pour des valeurs intermediaires comprises entre 20 et 24 pg/ml.

D'autres panels de bio-marqueurs font actuellement l'objet de recherches dans le même but.

Une étude récemment menée sur l'éviction des fragments embryonnaires pratiquée sur des embryons de 2-3 jours semblerait montrer que ces embryons, ainsi débarassés de leurs résidus fragmentaires, donnent de meilleurs résultats en terme d'implantation et de grossesse. (Alikani et Coll.)
Toutefois, cette méthode reste invasive et demande un temps de manipulation supplémentaire non négligeable.
Le rapport bénéfices/risques apporté doit encore être évalué sur un grand nombre de cas avant de la proposer, éventuellement, en technique de routine.

La qualité du transfert et La qualité de l'endomètre au moment du transfert peuvent jouer un rôle sur la suite des évènements
Le Transfert embryonnaire

Endomètre, nidation et qualité de l'endomètre

- art.fvf maj 2017 -