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DE L’OVOCYTE A L’EMBRYON

La qualité de l'ovocyte.
Toute technique de fécondation in vitro commence par l’observation des  complexes cumulo-ovocytaires.
En fécondation in vitro classique il est effectivement difficile d’observer l’ovocyte car il est caché par le cumulus oophorus et, plus à son contact, par la corona radiata.
On peut cependant apprécier globalement sa maturité en observant l’aspect général de l’ensemble, l’organisation de la corona radiata et l’importance du cumulus (quantité, qualité, filance).

Dans une procédure d’ICSI, la décoronisation effectuée avec la hyaluronidase permet de mieux appréhender l’état de maturité de chaque ovocyte, étape indispensable avant la microinjection.

Vésicule germinale	Métaphase I	Métaphase II	zygote

Dans l’état de l’art, le succès est pour beaucoup lié au choix «visuel» des embryons évolutifs qui seront transférés. Ce qui implique un suivi :
- de la fécondation
- de la cinétique de croissance des embryons
- de la qualité finale de l’embryon à transférer, à conduire au stade blastocyste ou à congeler.

Le suivi de la fécondation
L’observation de la morphologie des pronuclei (PN) et de leur temps de formation est un facteur de sélection des futurs embryons.
L’évaluation des zygotes se fait par l’observation de l’emplacement des  pronuclei dans l’ovocyte, leur nombre (2), leur taille, leur rapprochement, leur axe de symétrie ainsi que le nombre, la taille et la répartition des nucléoles dans chaque pronucleus. Scott L. et coll. Ont proposé une classification remaniée en 2000 appelée « Z-score »
C’est actuellement cette classification qui est utilisée quotidiennement par la plupart des centres d’AMP :

Scott et Coll : .Human Reproduction vol 15 n°11 pp.2394-2403, 2000)

LE « Z-Score » (observation 17-19h après insémination)

Description du score Z1
- Pronuclei centrés, rapprochés et de taille identique.
- Nucléoles «polarisés» et compris entre 3 et 8 dans chaque pronucleus, sans écart de plus de 2.
- Concentration mitochondriale au centre du zygote, formant une zone plus dense au centre du cytoplasme, ce qui entraîne, par  effet de contraste un halo plus clair en périphérie.
- Z1 et Z2 sont considérés comme les Z-scores donnant les meilleurs chances.
- Un clivage précoce (2 blastomères à 24 h.) est de bon pronostic.
Ces embryons sont donc à suivre pour leur donner la préférence lors du transfert.

Le suivi de la croissance de l’embryo

Comment interpréter la qualité des embryons transférés ?

Il existe plusieurs codification pour classifier la qualité embryonnaire: Grade allant de 1 à 4 ou de A à C... qui permettent de qualifier l'embryon de "top quality" à mauvaise qualité.
la classification à 3 chiffres (BLEFC0 France) est celle qui est proposée ci dessous :

1er    chiffre : Nombre de blastomères, généralement de 4 à J2 et  8 à J3
2ème chiffre : forme des blastomères : 1 : typique (normale) 2 : atypique
3ème chiffre : Taux de fragmentation : de 1 : inf.à10% à 3 sup.à 50%

Tableau selon Gardner DK, Lane M, Stevens WB, 2000  : Blastocyst score affect implantation and pregnancy outcome: towards a single blastocyst transfer . Fertility and Sterility 73, 1155-1158

 L'ECLOSION
L'éclosion est le terme qui définit la sortie de l'embryon de sa coque résistante ( zone pellucide) et sa fixation dans l'endomètre de l'utérus.
Dans certaines conditions la zone pellucide est trop épaisse et l'embryon ne peut pas sortir de son enveloppe. Dans ce cas on peut utiliser l'éclosion assistée.
Celà consiste à percer l'enveloppe par un procédé chimique ou mécanique (hatching - laser).

Future approche pour le choix embryonnaire ?  Le suivi du développement embryonnaire et la qualité visuelle des embryons choisis pour le transfert sont actuellement les seuls critères utilisés en routine pour essayer d’améliorer les taux de succès.Mais devant le fait assez couramment observé que des embryons aux caractères morphologiques médiocres peuvent aboutir à des grossesses évolutives, il a paru nécessaire d’explorer d’autres voies d’investigation pour améliorer le choix des embryons à transférer.De nombreuses recherches sont actuellement en cours dans des domaines divers :- Analyse différentielle des différentes structures de l’ovocyte par des méthodes optique ou physique comme l’analyse de la biréfringence de la zone pellucide de l’ovocyte (M. Montag et Coll).
- Recherche de « marqueurs » spécifiques de l’embryon : protéines, ARN, Produit du métabolisme dans le liquide folliculaire, dans les cellules du complexe cumulo-ovocytaire de chaque ovocyte, mais aussi dans les milieux de culture des embryons eux mêmes : (génomique, protéomique, métabolomique).
Ces recherches demandent beaucoup de temps pour pouvoir faire des comparatifs entre « bons » et « mauvais » ovocytes et aussi des moyens importants car il s’agit toujours de techniques délicates utilisant des analyseurs complexes et onéreux. Une fois ces panels de marqueurs mis au point, une autre  difficulté résidera probablement dans l’application pratique de l’analyse de ces panels car elle doit pouvoir être faite dans un labs de temps très court - moins de 24 heures - , être de manipulation aisée pour pouvoir être effectuée en routine, être non invasive pour l’embryon (ou l’ovocyte) et bien sûr, avoir un coût supportable.
Dans les années à venir, nous devrons probablement nous contenter d’effectuer  un ou plusieurs des tests du marché, afin de constituer un faisceau d’arguments qui, nous le souhaitons, permettra d’améliorer les résultats en terme de grossesses évolutives.

Transfert embryonnaire

le transfert s’effectuera dans un cathéter adapté, armé ou non, échogène ou non, selon les circonstances.
Une seringue à insuline sera remplie d’un milieu approprié (milieu de culture  à 37°, par exemple) puis vidée dans le cathéter jusqu’à la butée du piston.

Les embryons seront mis dans le cathéter juste avant le transfert en utilisant par exemple la séquence de remplissage suivante : 1 : petite bulle d’air
2 : milieu de culture
3 : petite bulle d’air
4 : milieu contenant les embryons
5 : petite bulle d’air (échogénicité de contrôle)
6 : petit «bouchon» de milieu de culture. 
 Cette technique contient un peu plus de volume liquidien, ce qui ne nuit pas au résultat. En revanche, son maniement est plus confortable dans la mesure où, pour le praticien, il n’est pas nécessaire de maintenir une pression sur le piston de la seringue à la sortie du cathéter.En cas d’attente imprévue, Le tout sera conservé à 37°C. jusqu’au transfert.

Nombre d’embryon(s) à transférer
Compte tenu de l’observation de la fécondation et du suivi de l’évolution de l’embryon avec des critères strictes pour mieux les choisir, la politique de transfert s’oriente aujourd’hui vers un seul embryon replacé (certains pays l’exige déjà).
En France, il est recommandé de ne pas transférer plus de 2 embryons, sauf cas particulier.

IMPLANTATION : L'endomètre utérin
l'endomètre est un tapis muqueux qui recouvre la paroi utérine.
Il s'agit d'un "tissus vivant" qui évolue au cours du cycle. sous influence hormonale .
l'endomètre sépaissit s'organise et se vascularise dans le but de pouvoir receptionner un eventuel embryon provenant d'une fécondation naturelle ou d'un transfert d'embryon(s) lors d'une fécondation in vitro ou d'un don.

voir aussi : L'endomètre et ses dysfonctionnements
voir aussi : Transfert embryonnaire et Nidation