La fertilité naturelle de l’homme implique une suite d’événements sans faille qui débute par la différenciation des testicules pendant de la vie foetale et se prolonge pendant la vie adulte en passant par deux periodes sensibles intermédiaires :
la période post-natale et la puberté, où l’augmentation de la testostérone, liée à la multiplication des cellules de Sertoli vont jouer un rôle important pour la production future des spermatozoïdes tout au long de la période de reproduction.
A l’age adulte,L’intégralité fonctionnelle du testicule devra assurer la transformation des cellules souches (spermatogonies) en spermatozoïdes fonctionnels afin de permettre leur emission associée au fluides semininaux.
En cas de défaillance de la qualité du sperme, il sera possible, dans de rares cas très précis, d’améliorer la qualité du sperme par un traitement medicamenteux ou chirurgical adapté.
Mais dans la plupart des autres cas la fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI), permettra d’obtenir un pourcentage interessant de naissances avec le sperme amélioré du conjoint ou celui d’un donneur.
Les principales causes d’infertilité masculine sont :
L’Azoospermie (absence de spermatozoïde dans l’éjaculat)
les examens clinico-biologiques devront définir s’il s’agit d’une :
Azoospermie secrétoire (absence de fabrication des spermatozoïdes, qui orientera d’emblée vers un sperme de donneur ou une adoption)
Azoospermie excrétoire : absence d’émission des spermatozoïdes retenues dans les testicules, qui orientera vers une ponction des spermatozoïdes dans les testicules
La Cryptozoospermie : à ne pas confondre avec l’azoospermie.
L’Ejaculation rétrograde : Anomalie qui consiste a envoyer la grande majorité des spermatozoïdes dans la vessie. Dans un certain nombre de cas , les spermatozoïdes récupérés dans les urines pourront être utilisés pour une tentative d’ICSI, voire de FIV si la récupération est importante et de bonne qualité.
Quelquefois, on peut aussi retrouver une petite partie des spermatozoïdes dans l’éjaculat.
Les Oligoasthénoteratospermies modérées
Selon l’altération du nombre, de la mobilité et des formes normales, on pourra envisager l’une des techniques suivantes : (IAC), FIV, ICSI, IMSI.
La Présence d’autoanticorps anti-spermatozoïdes (ACAS)
les anomalies du génome
(source : CH. coutton et coll – 2012)
Une Anomalie du génome (chromosomique ou génique) est parfois en cause,ces anomalies sont transmises, dans certains cas, par les parents.
Parmi les causes génétiques actuellement bien connus on peut citer les anomalies chromosomiques de nombre dont le syndrome de Klinefelter (47, XXY) est la plus courante et de prévalence élevée chez les patients infertiles azoospermiques.
les microdélétions du chromosome Y qui affectent pricipalement les régions AZF (a,b,c) du chromosome. Ces régions regroupent de nombreux gènes nécessaires à la spermatogenèse dont le DAZ1 (deleted in azoospermia) qui fut le premier identifié.
les mutations du gène CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) qui engendre l’ABCD (Agénésie Bilatérale des Canaux Déférents) et qui est présent dans un quart des azoospermies de type obstrutif.
Plus récemment ont été découvert deux gènes intervenant dans la morphologie des spermatozoïdes :
– Mutation du gène codant pour la Kinase C aurora (AURKC) et aboutissant à une production exclusive de spermatozoïdes macrocéphales
– Délétion du gène DPY19L2 induisant la globozoospermie (tête ronde sans ou avec résidu d’acrosome)
EXPLORATION D’UNE INFERTILITE MASCULINE
En première intention, elle fait partie du bilan global du couple et est généralement conduite par le gynécologue.
le spermogramme et le spermocytogramme, reste, chez l’homme l’examen de première intention.
le test de Huhner reste encore un examen d’actualité. simple à réaliser, il permettant d’étudier l’ensemble sperme-glaire cervical après un rapport sexuel.
En cas d’anomalies mineures du sperme, on pourra compléter ces examens par une batterie d’autres tests comme la spermoculture, la recherche d’auto-anticorps antispermatozoïdes.
On pourra aussi tester le sperme in vitro, en pratiquant une épreuve de survie des spermatozoïdes à 24 heures en milieu de culture synthétique. Cette dernière analyse sera effectuée en cas d’indication d’insémination intra utérine ou de fécondation in vitro conventionnelle ou avec micro-injection.
En cas d’anomalies majeures et, à fortiori, en cas d’azoospermie on devra pratiquer des examens complémentaires (FSH, Testostérone…).
et la consultation d’un andrologue / urologue pourra être envisagé.
Dans certains cas, l’imagerie médicale (echographie, doppler) pourra aussi apporter sa contribution au diagnostic. ainsi qu’un conseil génétique après une exploration du génome)
LES INFERTILITES MIXTES
Cette catégories représente la majeure partie des infertilités dans le couple. Elles est composée d’un facteur masculin et féminin.
La difficultés dans le traitement de cette population, réside surtout dans le fait qu’il faut synchroniser les traitements de manière à obtenir en même temps une chance d’ovulation et une chance de fécondation.
Toutes Les techniques d’AMP (IAC, FIV, ICSI…) ont apporté beaucoup dans le traitement de ces cas complexes.
LES INFERTILITES INEXPLIQUEES
Dans cette catégorie, on ne décèle aucune anomalie visible par les explorations conventionnelles. Heureusement,elle représente une petite partie des infertilités, mais, comme l’indique son nom, son approche est difficile, et les causes peuvent être multifactorielles. Leurs origines n’etant pas connues, il est difficile d’en attribuer la cause à l’un quelconque des partenaires.
Les techniques d’AMP (IAC, FIV, ICSI…) peuvent, ici aussi, apporter leurs contributions au traitement de ces pathologies inexpliquées en servant à la fois de diagnostic (observation des paramètres de la fécondation, de visu) et de traitement.
