ICSI : fiv avec microinjection ?

voir les diapoclipsPour le couple, il n'y a aucune différence de traitement entre une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) et une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI).
La différence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste:
Dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozoïdes du conjoint, apres leur avoir fait subir une épreuve de"lavage-centrifugation- migration" pour sélectionner les plus mobiles, avec les ovocytes de la conjointe. Cette fécondation se fait naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel.
Le terme"ICSI" utilisée pour la fécondation in vitro avec micro-injection provient du terme anglais:
" Intra Cytoplasmic Sperm Injection"

Il traduit bien le geste que va devoir accomplir le biologiste :
- choisir un spermatozoïde et l'injecter dans le cytoplasme de l'ovocyte, à un endroit bien déterminé pour induire le processus de fécondation.
Les indications de l'ICSI
- l'infertilité masculine, pouvant aller de l'OATS sévère à l'azoospermie excrétoire. et en règle générale quand le nombre de spermatozoides normaux et mobiles ne permettent pas de tenter une FIV conventionnelle.
- Echec après tentative(s) de FIV conventionnelles.
- la mauvaise qualité des ovocytes de la conjointe ne rentre pas habituellement dans ce type d'indication.
Formalités administratives (France)
La loi de bioéthique encadre strictement la pratique de la fécondation in vitro, en France.
Dans ces conditions, les caisses  prennent en charge la totalité des frais jusqu'à 4 tentatives par enfant.
Cette  technique est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
La conjointe doit être âgée de moins de 42 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro sous réserve que le bilan clinico-biologique permette de la réaliser.
Monitorage de l'ovulation
(voir aussi la rubrique "les médicaments en AMP")
Pour permettre à l'ovaire de produire plusieurs ovocytes en même temps, on utilise un ensemble de trois médicaments qui va permettre de provoquer une SUPEROVULATION.
Il existe trois types de traitement « classiques » auxquels ont peut ajouter de nombreuses variantes en fonction de cas cliniques particuliers :
le traitement le plus usuel est appelé "protocole long" il dure à peu près 25 à 30 jours. Dans ce protocole, on utilise généralement : un agoniste du GnRH pour mettre l’ovaire « en repos «  et bloquer le processus naturel de l’ovulation, une FSH naturelle ou recombinante pour stimuler l’ovaire et une HCG naturelle ou recombinante pour déclencher artificiellement l’ovulation au bon moment


(photothèque laboratoires Ferring)
Dans d’autres cas, on peut être amener à utiliser un « protocole court » avec agoniste qui durera une quinzaine de jours environ. Il existe aussi un certain nombre d'autres protocoles dont la phase préparatoire à la stimulation ovarienne pourra être différente et très longue.
Il existe un troisième type le  « protocole court  avec antagoniste » le processus de blocage de l’ovulation se fait en fin de stimulation.
Le rôle du laboratoire dans l'ICSI
1. Tri et décoronisation des ovocytes
Lors de la ponction, dés leur arrivée au laboratoire, les ovocytes sont triés et dénudés de manière à éliminer le cumulus oophorus qui les entoure.

Il est alors possible de déterminer leur état de mâturité. Les ovocytes immatures sont éliminés.
 2. Préparation des spermatozoïdes
Suivant l'origine du sperme ( éjaculé, ponctionné) la selection se fera différemment.
Le but est d'obtenir un nombre suffisant de spermatozoïdes pour pouvoir microinjecter la totalité des ovocytes obtenus, sachant qu'il faudra un seul spermatozoïde par ovocyte.
3. Microinjection (voir photo à gauche)
l'ovocyte est maintenu par aspiration sur une micropipette de contention dans une position bien déterminée.
L'ensemble des ovocytes micro-injectés sont alors lavés puis mis en incubation dans un milieu de culture approprié.
4. Contrôle de la fécondation
Il se fait le lendemain matin. et se matérialise par la présence
des deux pronuclei à l'intérieur de l'ovocyte. 5. Transfert embryonnaire
Il s'effectue le surlendemain, dans la mesure ou l'évolution des embryons à été favorable.
Dans certains cas, on pourra envisager des cultures prolongées pour transferer plus tard à l’état de blastocyste.Le transfert d'embryons à J3
(voir aussi la rubrique "les médicaments en AMP")
le transfert d'embryon(s) se fait par voie naturelle, sans préparation particulière de la patiente. On utilise pour celà un cathéter très fin qui va permettre de déposer le(s) embyon(s)s choisi(s) dans la cavité utérine.
Pour Celles qui ont déjà effectué des IAC, il s'agit du même geste mais, ici, les spermatozoïdes sont remplacés par des embryons.
Après le transfert, il est recommandé de se reposer quelques instants avant  de repartir de la clinique.

Combien d'embryons peut on transferer ?
Le nombre d'embryons transférés sera rediscuté, avant le transfert, avec l'équipe médicale. Le choix possible se situe entre 1 et 2. Toutefois, afin d'éviter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d'un certain nombre de paramétres, comme :
- l'age de la conjointe 
- le rang de la tentative
- la qualité des embryons
- le taux de fécondation de la tentative en cours, etc...
Les embryons surnuméraires de bonne qualité seront congelés.

Le transfert de blastocystes
Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5-6 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé : les embryons transférés seront alors des blastocystes.

On transfert généralement 1 blastocyste, quelquefois 2. très occasionnellement 3 (femmes agées, dernières tentatives ?)

Les risques
Lors  de la stimulation  ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. C'est une réponse ovarienne excéssive.
Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen.
Celà peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids.
Vous devez alors contacter immédiatement votre gynécologue.
De plus, ce traitement s'accompagne parfois d'un risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que l'on aura transféré.
Les complications telles que les fausses couches spontanées, les grossesses extra-utérines et les malformations sont du même ordre que pour les grossesses naturelles.
D'autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons.

Les résultats
Toutes indications et ages confondus, le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse est de 24% environ par ponction et de 28% par transfert d'embryon.
Sur 100 grossesses débutantes, Il y en aura un peu plus de 75 qui aboutiront à une naissance.
72% des grossesses sont uniques, 20% sont gemellaires, les autres sont triples.
Enfin, il existe une plus grande prématurité chez les enfants nés de FIV, comparés aux enfants nés naturellement.
Tous  ces résultats traduisent le succès "moyen" de la FIV. Il faut donc moduler ses résultats en fonction de chaque couple et de sa situation particulière.