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ICSI : fiv avec microinjection ? - a English site

Pour le couple, il n'y a aucune différence de traitement entre une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) et une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI).
La différence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste:
Dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozoïdes du conjoint, apres leur avoir fait subir une épreuve de"lavage-centrifugation- migration" pour sélectionner les plus mobiles, avec les ovocytes de la conjointe. Cette fécondation se fait naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel.
Le terme"ICSI" utilisée pour la fécondation in vitro avec micro-injection provient du terme anglais:
" Intra Cytoplasmic Sperm Injection"

Il traduit bien le geste que va devoir accomplir le biologiste :
- choisir un spermatozoïde et l'injecter dans le cytoplasme de l'ovocyte, à un endroit bien déterminé pour induire le processus de fécondation.

Les indications de l'ICSI

- l'infertilité masculine, pouvant aller de l'OATS sévère à l'azoospermie excrétoire. et en règle générale quand le nombre de spermatozoides normaux et mobiles ne permettent pas de tenter une FIV conventionnelle.
- Echec après tentative(s) de FIV conventionnelles.
- la mauvaise qualité des ovocytes de la conjointe ne rentre pas habituellement dans ce type d'indication.

aFormalités administratives (France)
La loi de bioéthique encadre strictement la pratique de la fécondation in vitro, en France.
 Dans ces conditions, les caisses  prennent en charge la totalité des frais jusqu'à 4 tentatives par enfant.
Cette  technique est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
La conjointe doit être âgée de moins de 43 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro, sous réserve que le bilan clinico-biologique permette de la réaliser.

a voir aussi : "analyses médicales et réserve ovarienne"

aMonitorage de l'ovulation
Pour permettre aux ovaires de produire plusieurs ovocytes en même temps, on utilise, dans la plupart des cas, un ensemble de trois types de médicaments qui va permettre de provoquer une SUPEROVULATION.
a voir aussi : "les médicaments en AMP"

Il existe quatre types de traitements relativement standardisés auxquels ont peut ajouter de nombreuses variantes en fonction de cas cliniques particuliers :
a voir aussi : "les protocoles en AMP"

Le traitement le plus usuel est appelé "protocole long" il dure à peu près 25 à 30 jours. Dans ce protocole, on utilise généralement :
- un agoniste du GnRH pour mettre l’ovaire "en repos" et bloquer le processus naturel de l’ovulation,
- une FSH naturelle ou recombinante pour stimuler l’ovaire et
- une HCG naturelle ou recombinante pour déclencher artificiellement l’ovulation au bon moment.

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Dans d’autres cas, on peut être amené à utiliser un « protocole court » avec agoniste ou antagoniste de la LHRH qui durera une quinzaine de jours environ.
Il existe aussi un certain nombre d'autres protocoles dont la phase préparatoire à la stimulation ovarienne pourra être différente et très longue.

Jour "zéro" :
1. Tri et décoronisation des ovocytes

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Lors de la ponction, dés leur arrivée au laboratoire, les ovocytes sont triés et dénudés de manière à éliminer le cumulus oophorus qui les entoure.

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Il est alors possible de déterminer leur état de mâturité. Les ovocytes immatures sont éliminés.

2. Préparation des spermatozoïdes
Suivant l'origine du sperme ( éjaculé, ponctionné) la selection se fera différemment.
Le but est d'obtenir un nombre suffisant de spermatozoïdes pour pouvoir microinjecter la totalité des ovocytes obtenus, sachant qu'il faudra un seul spermatozoïde par ovocyte.


3. Microinjection - avoir les diapoclips
l'ovocyte est maintenu par aspiration sur une micropipette de contention dans une position bien déterminée.
On injecte alors un spermatozoïde par ovocyte.



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L'ensemble des ovocytes micro-injectés sont lavés puis mis en incubation dans un milieu de culture approprié.

jour "un" :
24 heures environ après la micro-injection, Les ovocytes sont changés de milieu de culture afin de continuer leur évolution en milieu propre.
Ils sont observés au microscope pour rechercher la présence des 2 pronuclei à l'intérieur de l'ovocyte.
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Leur présence indique que le spermatozoide est bien à l'intérieur de l'ovocyte et que le clivage en deux cellules est proche.

Jour "deux"

Après observation de la qualité des embryons, généralement composés de 4 blastomères autour de 40 heures après micro-injection.
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et 8 blastomères après 72 heures
Ils sont ensuite triés pour préparer le transfert embryonnaire et une eventuelle congélation des embryons surnuméraires.

Dans certains cas, il peut être interressant de prolonger la culture des embryons jusqu'au stade blastocyste.
Pour celà on utilisera des milieux de culture  spéciaux. le transfert sera alors retardé de quelques jours. 
le transfert d'embryon(s) se fait par voie naturelle, sans préparation particulière de la patiente. On utilise pour celà un cathéter très fin qui va permettre de déposer le(s) embyon(s)s choisi(s) dans la cavité utérine.

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Pour Celle qui ont déjà effectué des IAC, il s'agit du même geste mais, ici, les spermatozoïdes sont remplacés par des embryons.

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Après le transfert, il est recommandé de se reposer quelques instants avant  de repartir de la clinique.

aCombien d'embryons peut-on transferer ?
Le nombre d'embryons transférés sera rediscuté, avant le transfert, avec l'équipe médicale. Le choix possible se situe entre 1 et 2. Toutefois, afin d'éviter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d'un certain nombre de paramétres, comme :
- l'age de la conjointe 
- le rang de la tentative
- la qualité des embryons
- le taux de fécondation de la tentative en cours, etc...
Les embryons surnuméraires de bonne qualité seront congelés. 

aLe transfert de blastocystes à 5-6 jours
Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé : les embryons transférés seront alors des blastocystes.

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On transfert généralement 1 seul blastocyste. Les autres peuvent être cryo-conservés pour une prochaine utilisation.

aLes risques de l'ICSI
Lors  de la stimulation  ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. C'est une réponse ovarienne excessive.
Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen. Celà peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids. Vous devez alors contacter immédiatement votre gynécologue.

De plus, ce traitement s'accompagne parfois d'un risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que l'on aura transférés.
En Europe, un consensus a été proposé pour diminuer le nombre d'embryons transférés. Certain pays imposent même le transfert d'un seul embryon à la fois.
Les grossesses extra-utérines (assez rares) et les fausses couches, précoces ou tardives (20-25% app.) existent aussi en FIV .

Enfin, On sait aujourd'hui que le taux de diverses malformations congénitales est plus élevé en fécondation in vitro qu'en fécondation naturelle.
Tous ces sujets doivent donc être largement débatus avec l'équipe d'AMP avant de se lancer dans ces procédures.

D'autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons.

aLes résultats de l'ICSI
Toutes indications et ages confondus, le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse est de 24% environ par ponction et de 28% par transfert d'embryon(s).
Les patientes plus jeunes et cetaines indications propices donnent les meilleures résultats.
Sur 100 grossesses débutantes, Il y en aura un peu plus de 75 qui aboutiront à une naissance.
Enfin, en dehors du risque de grossesse multiple, si l'on met plus de 1 embryon, il existe une plus grande prématurité chez les enfants nés de FIV, comparés aux enfants nés naturellement. 

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