a LES TECHNIQUES D'AMP

FECONDATION IN VITRO AVEC MICRO-INJECTION - ICSI

Place de l'ICSI dans l'arsenal des techniques en AMP :

Technique plus récente (1992) que la FIV conventionnelle (1978), la fécondation in vitro avec micro-injection est plus invasive car c'est le biologiste qui va choisir le spermatozoïde avant de le micro-injecter, d'une façon "non naturel" dans l'ovocyte.
Il existe 3 portes d'entrée pour cette technique : 1- Echec de fiv conventionnelle, 2- Sperme déficient ou provenant d'une ponction testiculaire, 3- Maturation in vitro des ovocytes.


a Pour le couple, il n'y a aucune différence de traitement entre une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) et une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI).

La différence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste:
Dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozoïdes du conjoint, apres leur avoir fait subir une épreuve de "sélection-concentration" pour récuperer les spermatozoïdes les plus apte à féconder, en nombre suffisants. la fécondation se fait ensuite naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel.

Le terme"ICSI" utilisé pour la fécondation in vitro avec micro-injection provient du terme anglais:
" Intra Cytoplasmic Sperm Injection"
Il traduit bien le geste que va devoir accomplir le biologiste :
- choisir un spermatozoïde et l'injecter dans le cytoplasme de l'ovocyte, à un endroit bien déterminé pour induire le processus de fécondation.


a Formalités administratives

La loi de bioéthique encadre strictement la pratique de la fécondation in vitro, en France.
Dans ces conditions, les caisses  prennent en charge la totalité des frais jusqu'à 4 tentatives par enfant.
Dans l'état actuel de la loi, cette  pratique médicale est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
La conjointe doit être âgée de moins de 43 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro, sous réserve que le bilan clinico-biologique permette de la réaliser. On estime "raisonnable" de ne pas dépasser 55 ans pour le conjoint sous réserve que la spermiologie soit encore compatible avec une tentative d'AMP.

a a LES DIFFERENTES ETAPES.

 

a 1 - La décision Médicale et le Bilan pré-FIV


La Décision de rentrer dans un protocôle de fécondation in vitro avec micro-injection est prise par le gynécologue après les investigations nécessaires, clinique et Biologique, chez le conjoint et la conjointe
Un certain nombre d'analyses médicales sont indispensables pour élaborer le dossier pré-FIV:(spermogramme, TMS, dosage hormonaux, tests sérologiques (hepatite B, C, HIV......) etc
.
aLes Analyses médicales

a La reserve ovarienne

Une fois les examens effectués, l'indication de la technique d'assistance médicale à la procréation pourra être posée, en fonction du spermogramme et du test de survie des spermatozoïdes en milieu de culture (FIV conventionnelle , FIV avec micro-injection (ICSI).

Lors d'une consultation ou d'une réunion de groupe, Le couple recevra des indications très précises sur le type de technique utilisée, ses avantages et ses inconvénients, ses limites.
Après un délai de reflexion, il notifiera, par écrit, sa décision de rentrer dans le protocôle de Fecondation in vitro.





a 2 - Le monitorage de l'ovulation

Pour permettre aux ovaires de produire plusieurs ovocytes en même temps, on utilise, dans la plupart des cas, un ensemble de trois types de médicaments qui va permettre de provoquer une SUPEROVULATION.

un des traitements le plus apprécié, quand il est possible, est appelé "protocole antagoniste court" il dure à peu près 15 jours.
Dans ce protocole, on utilise généralement :
- une FSH naturelle ou recombinante pour stimuler l’ovaire
- un antagoniste du GnRH pour mettre l’ovaire "en repos" et bloquer le processus naturel de l’ovulation,
- une HCG naturelle ou recombinante ou un agoniste pour déclencher artificiellement l’ovulation au bon moment.

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Dans d’autres cas, on peut être amené à utiliser un « protocole long » avec agoniste qui durera une trentaine de jours (ou plus).
Il existe aussi d'autres protocoles dans lesquels la phase préparatoire à la stimulation ovarienne pourra être différente et plus ou moins longue.


a Les autres protocoles de stimulation de l'ovaire

a Comment gérer son temps pendant le traitement?


a 3 - La tentative de Fécondation in vitro avec microinjection

Recherche, lavage et décoronisation des ovocytes

Les ovocytes sont recherchés à partir des liquides folliculaires, ponctionnés par le clinicien sous échographie trans vaginale,

puis ils sont lavés et débarassés des cellules periphériques (cumulus et corona radiata) avant d'être micro-injectés : c'est la phase de décoronisation. Il est alors possible de déterminer leur état de mâturité. Les ovocytes immatures sont éliminés.

Microinjection

l'ovocyte est maintenu par aspiration sur une micropipette de contention dans une position bien déterminée.
On injecte alors un spermatozoïde par ovocyte.

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L'ensemble des ovocytes micro-injectés sont lavés puis mis en incubation dans un milieu de culture approprié.

24 heures environ après la micro-injection, Les ovocytes sont nettoyés et changés de milieu de culture afin de continuer leur évolution en milieu propre.

Ils sont observés au microscope pour rechercher la présence des 2 pronuclei à l'intérieur de l'ovocyte.

 

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Leur présence indique que le spermatozoide est bien à l'intérieur de l'ovocyte et que le clivage en deux cellules est proche.

a48 H. après la micro-injection des ovocytes, les embryons, sont normalement composés de 4 blastomères.
Ils sont ensuite triés pour préparer le transfert embryonnaire et une eventuelle congélation des embryons surnuméraires.

aDans certains cas, il peut être interressant de prolonger la culture des embryons jusqu'au stade blastocyste.
Pour celà on utilisera des milieux de culture  spéciaux. le transfert sera alors retardé de quelques jours.
 
le transfert d'embryon(s) se fait par voie naturelle, sans préparation particulière de la patiente. On utilise pour celà un cathéter très fin qui va permettre de déposer le(s) embyon(s)s choisi(s) dans la cavité utérine.

Pour Celles qui ont déjà effectué des IAC, il s'agit du même geste mais, ici, les spermatozoïdes sont remplacés par des embryons.
Après le transfert, il est recommandé de se reposer quelques instants avant  de repartir de la clinique.

a Transfert embryonnaire
Le transfert peut se faire sous echographie pour mieux positionner l'embryon.


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Le nombre d'embryons transférés sera rediscuté, avant le transfert, avec l'équipe médicale.
Raisonnablement, Le choix possible se situe entre 1 et 2, très rarement 3.

Toutefois, afin d'éviter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d'un certain nombre de paramétres, comme :
l'age de la conjointe, le rang de la tentative, la qualité des embryons, le taux de fécondation de la tentative en cours, etc...
Les embryons surnuméraires de bonne qualité pourront être congelés.

Le transfert de blastocystes à 5 jours

Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé : les embryons transférés seront alors des blastocystes.
On transfert généralement 1 seul blastocyste. Les autres peuvent être cryo-conservés (vitrifiés) pour une prochaine utilisation.




Le transfert différé

Avec les techniques de vitrification, il est possible aujourd'hui de différer le transfert embryonnaire sur un cycle ultérieur, avec un endomètre généralement plus apte à recevoir un embryon. Cette pratique est de plus en plus utilisé par nombre de centres de fécondation in vitro, avec succès. Un travail supplémentaire est cependant demandé à l'équipe biologique puisqu'elle doit pratiquer une ou plusieurs vitrifications pour leur conservation pendant 1 à 3 mois, ou plus si le nombre d'embryons est élevé.

a Le Transfert embryonnaire

a Endomètre, nidation et qualité de l'endomètre en FIV


a Les risques de la FIV-ICSI

Lors  de la stimulation  ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. C'est une réponse ovarienne excessive.
Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen. Celà peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids. Vous devez alors contacter immédiatement votre gynécologue. De plus, ce traitement s'accompagne parfois d'un risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que l'on aura transférés.

En Europe, un consensus a été proposé pour diminuer le nombre d'embryons transférés. Certain pays imposent même le transfert d'un seul embryon à la fois.
Les grossesses extra-utérines (assez rares) et les fausses couches, précoces ou tardives (20-25% app.) existent aussi en FIV .
Enfin, On sait aujourd'hui que le taux de diverses malformations congénitales est très légèrement plus élevé en fécondation in vitro avec micro-injection qu'en fécondation naturelle.
Tous ces sujets doivent donc être largement débatus avec l'équipe d'AMP avant de se lancer dans ces procédures.
D'autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons.

a Les résultats de l'ICSI

Toutes indications et ages confondus, le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse est de 23% environ par ponction et de 26% par transfert d'embryon(s).
Les patientes plus jeunes et certaines indications ciblées peuvent donner des meilleures résultats.

a Voir des statistiques récentes
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Fumer et boire du café en excès peut avoir une incidence significative sur le taux de grossesse en FIV

Les patientes plus jeunes et certaines indications ciblées donnent des meilleurs résultats.
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Fausses couches, grossesses multiples, prématurité

Sur 100 grossesses débutantes, Il y en aura un peu plus de 75 qui aboutiront à une naissance : taux de fausses couches toutes causes confondues : 18-22 %.
Enfin, en dehors du risque de grossesse multiple, si l'on met plus de 1 embryon, il existe une plus grande prématurité chez les enfants nés de FIV, comparés aux enfants nés naturellement.

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