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ICSI : FIV AVEC MICRO-INJECTION

La fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI) est pratiquée en routine depuis plusieurs décénies. Le premier bébé né par ICSI remonte à l'année 1992.

Pour le couple, il n'y a aucune différence de traitement entre une fécondation in vitro conventionnelle (FIV) et une fécondation in vitro avec micro-injection (ICSI).

La différence se situe seulement au niveau de la technique que va utiliser le biologiste:
Dans la FIV conventionnelle, le biologiste met en contact les spermatozoïdes du conjoint, apres leur avoir fait subir une épreuve de "sélection-concentration" pour récuperer les spermatozoïdes les plus apte à féconder, en nombre suffisants. la fécondation se fait ensuite naturellement dans un milieu de culture dont la composition est proche du milieu naturel.

Le terme"ICSI" utilisé pour la fécondation in vitro avec micro-injection provient du terme anglais:
" Intra Cytoplasmic Sperm Injection"
Il traduit bien le geste que va devoir accomplir le biologiste :
- choisir un spermatozoïde et l'injecter dans le cytoplasme de l'ovocyte, à un endroit bien déterminé pour induire le processus de fécondation.


Formalités administratives

La loi de bioéthique encadre strictement la pratique de la fécondation in vitro, en France.
Dans ces conditions, les caisses  prennent en charge la totalité des frais jusqu'à 4 tentatives par enfant.
Dans l'état actuel de la loi, cette  pratique médicale est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.
La conjointe doit être âgée de moins de 43 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro, sous réserve que le bilan clinico-biologique permette de la réaliser. On estime "raisonnable" de ne pas dépasser 55 ans pour le conjoint sous réserve que la spermiologie soit encore compatible avec une tentative d'AMP.

LES DIFFERENTES ETAPES.

 

1 - La décision Médicale et le Bilan pré-FIV


La Décision de rentrer dans un protocôle de fécondation in vitro avec micro-injection est prise par le gynécologue après les investigations nécessaires, clinique et Biologique, chez le conjoint et la conjointe
Un certain nombre d'analyses médicales sont indispensables pour élaborer le dossier pré-FIV:(spermogramme, TMS, dosage hormonaux, tests sérologiques (hepatite B, C, HIV......) etc.

a Les analyses médicales

a La reserve ovarienne

Une fois les examens effectués, l'indication de la technique d'assistance médicale à la procréation pourra être posée, en fonction du spermogramme et du test de survie des spermatozoïdes en milieu de culture (FIV conventionnelle , FIV avec micro-injection (ICSI).

Lors d'une consultation ou d'une réunion de groupe, Le couple recevra des indications très précises sur le type de technique utilisée, ses avantages et ses inconvénients, ses limites.
Après un délai de reflexion, il notifiera, par écrit, sa décision de rentrer dans le protocôle de Fecondation in vitro.





2 - Le monitorage de l'ovulation

Pour permettre aux ovaires de produire plusieurs ovocytes en même temps, on utilise, dans la plupart des cas, un ensemble de trois types de médicaments qui va permettre de provoquer une SUPEROVULATION.

Un des traitements le plus usuels est appelé "protocole agoniste long" il dure à peu près 25 à 30 jours.
Dans ce protocole, on utilise généralement :
- un agoniste du GnRH pour mettre l’ovaire "en repos" et bloquer le processus naturel de l’ovulation,
- une FSH naturelle ou recombinante pour stimuler l’ovaire et
- une HCG naturelle ou recombinante pour déclencher artificiellement l’ovulation au bon moment.

Dans d’autres cas, on peut être amené à utiliser un « protocole court » avec agoniste ou antagoniste de la LHRH qui durera une quinzaine de jours seulement.
Il existe aussi un certain nombre d'autres protocoles dont la phase préparatoire à la stimulation ovarienne pourra être différente et plus longue.

a Les différents protocoles de stimulation de l'ovaire

a Médicaments et traitement en AMP

a Comment gérer son temps pendant une ICSI ?


3 - La tentative de Fécondation in vitro avec microinjection

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Recherche, lavage et décoronisation des ovocytes

Les ovocytes sont recherchés à partir des liquides folliculaires, ponctionnés par le clinicien sous échographie trans vaginale,

puis ils sont lavés puis débarassés des cellules periphériques (cumulus et corona radiata) avant d'être micro-injectés.


Il est alors possible de déterminer leur état de mâturité. Les ovocytes immatures sont éliminés.

 

Microinjection

l'ovocyte est maintenu par aspiration sur une micropipette de contention dans une position bien déterminée.
On injecte alors un spermatozoïde par ovocyte.

L'ensemble des ovocytes micro-injectés sont lavés puis mis en incubation dans un milieu de culture approprié.

24 heures environ après la micro-injection, Les ovocytes sont nettoyés et changés de milieu de culture afin de continuer leur évolution en milieu propre.

Ils sont observés au microscope pour rechercher la présence des 2 pronuclei à l'intérieur de l'ovocyte.

 

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Leur présence indique que le spermatozoide est bien à l'intérieur de l'ovocyte et que le clivage en deux cellules est proche.

48 H. après la micro-injection des ovocytes, les embryons, sont normalement composés de 4 blastomères.
Ils sont ensuite triés pour préparer le transfert embryonnaire et une eventuelle congélation des embryons surnuméraires.

Dans certains cas, il peut être interressant de prolonger la culture des embryons jusqu'au stade blastocyste.
Pour celà on utilisera des milieux de culture  spéciaux. le transfert sera alors retardé de quelques jours.
 
le transfert d'embryon(s) se fait par voie naturelle, sans préparation particulière de la patiente. On utilise pour celà un cathéter très fin qui va permettre de déposer le(s) embyon(s)s choisi(s) dans la cavité utérine.

Pour Celles qui ont déjà effectué des IAC, il s'agit du même geste mais, ici, les spermatozoïdes sont remplacés par des embryons.
Après le transfert, il est recommandé de se reposer quelques instants avant  de repartir de la clinique.

Combien d'embryons peut-on transferer ?

Le nombre d'embryons transférés sera rediscuté, avant le transfert, avec l'équipe médicale.
Raisonnablement, Le choix possible se situe entre 1 et 2, très rarement 3.

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Toutefois, afin d'éviter au maximum les grossesses multiples le choix final se fera, en accord avec le couple, en tenant compte d'un certain nombre de paramétres, comme :
- l'age de la conjointe, le rang de la tentative, la qualité des embryons, le taux de fécondation de la tentative en cours, etc...
Les embryons surnuméraires de bonne qualité pourront être congelés.

Le transfert de blastocystes à 5 jours

Dans un certain nombre d'indications le biologiste pourra proposer un transfert embryonnaire à 5 jours.
Pour ce transfert il aura prolongé la culture embryonnaire à un stade plus avancé : les embryons transférés seront alors des blastocystes.
On transfert généralement 1 seul blastocyste. Les autres peuvent être cryo-conservés (vitrifiés) pour une prochaine utilisation.




Le transfert différé

Avec les techniques de vitrification, il est possible aujourd'hui de différer le transfert embryonnaire sur un cycle ultérieur, avec un endomètre généralement plus apte à recevoir un embryon. Cette pratique est de plus en plus utilisé par nombre de centres de fécondation in vitro, avec succès. Un travail supplémentaire est cependant demandé à l'équipe biologique puisqu'elle doit pratiquer une ou plusieurs vitrifications pour leur conservation pendant 1 à 3 mois, ou plus si le nombre d'embryons est élevé.

a Le Transfert embryonnaire

a Endomètre, nidation et qualité de l'endomètre en FIV


Les risques de la FIV-ICSI

Lors  de la stimulation  ovarienne, il peut y avoir un risque d'hyperstimulation. C'est une réponse ovarienne excessive.
Elle est rare et se manifeste par des douleurs dans le bas du ventre avec une augmentation du volume de l'abdomen. Celà peut être associé, ou non à des nausées, des vomissements et à une prise de poids. Vous devez alors contacter immédiatement votre gynécologue. De plus, ce traitement s'accompagne parfois d'un risque de grossesse multiple qui est proportionnel au nombre des embryons que l'on aura transférés.

En Europe, un consensus a été proposé pour diminuer le nombre d'embryons transférés. Certain pays imposent même le transfert d'un seul embryon à la fois.
Les grossesses extra-utérines (assez rares) et les fausses couches, précoces ou tardives (20-25% app.) existent aussi en FIV .
Enfin, On sait aujourd'hui que le taux de diverses malformations congénitales est très légèrement plus élevé en fécondation in vitro avec micro-injection qu'en fécondation naturelle.
Tous ces sujets doivent donc être largement débatus avec l'équipe d'AMP avant de se lancer dans ces procédures.
D'autres complications exceptionnelles peuvent survenir lors de la ponction des follicules ou du transfert des embryons.

Les résultats de l'ICSI

Toutes indications et ages confondus, le pourcentage de chance d'obtenir une grossesse est de 23% environ par ponction et de 26% par transfert d'embryon(s).
Les patientes plus jeunes et certaines indications ciblées peuvent donner des meilleures résultats.

a Voir des statistiques récentes
,
Fumer et boire du café en excès peut avoir une incidence significative sur le taux de grossesse en FIV

Les patientes plus jeunes et certaines indications ciblées donnent des meilleurs résultats.
Fumer et boire du café en excès peut avoir une incidence significative sur le taux de grossesse en FIV

Fausses couches, grossesses multiples, prématurité

Sur 100 grossesses débutantes, Il y en aura un peu plus de 75 qui aboutiront à une naissance : taux de fausses couches toutes causes confondues : 18-22 %.
Enfin, en dehors du risque de grossesse multiple, si l'on met plus de 1 embryon, il existe une plus grande prématurité chez les enfants nés de FIV, comparés aux enfants nés naturellement.

EDITORIAL

Conseils et avertissement avant de commencer une tentative:

«  Etre optimiste mais clairvoyant »


La fécondation in vitro est une technique bio-médicale qui permet à des couples
infertiles d’avoir un enfant dans les trois quart des cas approximativement.
 
Malheureusement, En France, si l'on tient compte de la globalité des pratiques et des indications médicales, environ un quart des couples n’obtiendra jamais d’enfant né, même après 4 tentatives de fécondation in vitro. Parfois même pour des raisons inexpliquées dans l’état actuel de nos connaissances.
 
On peut penser que le taux de succès ira probablement en s’améliorant, sans toutefois dépasser une valeur « critique » que nous sommes bien incapable de quantifier
aujourd'hui.

Le parcours « FIV » peut être difficile !


Chaque couple réagira différemment au parcours d’obstacles que représente ce type d'intervention. 

Il peut exister un certain nombre de paramètres qui feront qu’une prise en charge et qu’un traitement seront mieux acceptés par le couple :

a L’age du couple, sachant qu’un couple jeune aura une marge de manœuvre plus importante dans le temps, contrairement au couple dont la femme est plus âgée et qui aura une « nécessité de réussite » à court terme.

a La prédisposition du couple à accepter la procédure, avec un « optimisme contenu »

a Le type de traitement proposé et ses effets secondaires potentiels.

a L’indication qui peut engendrer des difficultés de synchronisation dans le recueil des gamètes, comme c'est le cas, par exemple, dans les stérilités masculines majeures avec ponction au niveau testiculaire faite en même temps que le recueil ovocytaire.

a La Proximité des différents acteurs médicaux : Gynécologue, Echographiste, Biologiste notamment. Ainsi que La proximité de la clinique où est pratiquée l’intervention.

aa La disponibilité de l’équipe pluridisciplinaire du centre d’AMP et son aptitude à répondre aux questions des patients.
     
aa Les delais d'attente qui peuvent varier considérablement d'un centre à l'autre.





Un soutien psychologique est-il nécessaire ?

Ce soutien n’est pas obligatoire et reste à la discrétion de chaque couple.

Certains n’en ressentent pas le besoin, en tout cas dans les premières tentatives.
D’autres y ont recours dès la prise en charge afin de prévenir ou de mieux appréhender les situations conflictuelles au sein du couple. Situations souvent amplifiées dans ces périodes riches en contrainte.

L’échec répété n’est jamais anodin et est souvent, à tort, ressenti comme un échec personnel ou une injustice. Ce qui, sans aide extérieure, peut engendrer des situations dramatiques dans le couple.

Pour ne pas entrer dans une spirale sans fin dont il est difficile de sortir, il serait souhaitable que chacun puisse établir avec son médecin, un "échéancier thérapeutique" à court et a long termes en proposant, avant toute tentative :

a un nombre de tentatives maximales raisonnables : de 2 à  5, selon l'age et la qualité des tentatives précédentes, voire la présence ou l'absence de fausse couche.

a un délai de réalisation : de 6 à 24 mois, par exemple, selon l’age et l’indication.

a une réflexion sur les autres solutions possibles en cas d’échec.


Les chances de grossesse !

C'est un fait que nous sommes très inégaux dans ce domaine et que, malgré des avancées médicales importantes dans les traitements et la cryoconservation par vitrification, la Médecine a peu de possibilité, dans les années à venir, de pouvoir offrir les mêmes chances à tous.
 
Selon le diagnostic établi pour les conjoints, le couple aura plus ou moins de chances d’obtenir une grossesse par l’une ou l’autre des techniques d’AMP.
Pour certains couples l'AMP ne sera même pas envisageable, car inappropriée. 

Trois critères essentiels permettent une évaluation des chances de grossesse :

a L’historique médical et le bilan bio-clinique de l’homme (spermiologie...) et de la femme (réserve ovarienne...)
a L’indication portée
a L’age des conjoints, et surtout celui de la conjointe. 

Auxquels on pourra ajouter, après la première tentative, quatre autres critères :

a Le type de réponse au traitement médicamenteux
aa Le taux de fécondation ovocytaire
a Le nombre et la qualité des embryons obtenus
a La qualité de l'endomètre au moment du transfert (qui peut, aujourdhui, grace à la vitrification, être différé sur un cycle futur plus naturel.


Ces chances varient approximativement, en fonction de ces critères, de 4 à 40% par tentative d’AMP. (hors don d'ovocytes où les chances peuvent être plus élevées).

Même si l’indication de référence en matière d’AMP est la stérilité tubaire bilatérale avec sperme normal du conjoint, elle fait, aujourd’hui, part égale avec les traitements de l’infertilité masculine par micro-injection (ICSI). 


En résultats bruts, nous arrivons aux chiffres cités plus haut : sur 100 couples entrant dans un processus d’AMP, 75 environ repartiront chez eux avec un (ou plusieurs) bébé(s), après avoir tenté entre 1 et 4 tentatives.

 

 



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