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LE TRANSFERT EMBRYONNAIRE, L'ENDOMETRE, LA NIDATION - En savoir plus sur la Nidation >> pages médicales
(d'après F.Arnal : "200 questions 200 réponses", mis à jour par fivfrance)


Il ne faut absolument pas confondre le transfert et l'implantation embryonnaire ou nidation.
Le transfert des embryons consiste simplement en leur dépôt dans la cavité utérine et non pas en leur implantation dans la muqueuse utérine
.

Les embryons transférés vivront ensuite dans l'utérus pour éventuellement, s'ils poursuivent leur développement et si l'endomètre est adéquat, s'implanter (se nider) d'eux-mêmes 3 ou 5 jours plus tard.

Le transfert embryonnaire est le dernier acte médical de la procédure. Ce geste est important car il va participer à la chance d’implantation de l’embryon.

Pour être optimalement effectué ce geste doit se faire sans précipitation après une préparation suffisante du vagin et du col utérin. Un lavage au sérum physiologique est généralement fait. à la suite duquel on pourra aspirer l’excès de glaire qui peut se trouver au niveau du col utérin.

Le cathéther utilisé pourra être choisi en fonction des difficultés que le gynécologue risque de rencontrer au passage du col utérin.

On pourra utiliser des cathéters souples ou des cathéters armés qui pourront être travaillés au dernier moment en induisant une courbure de son extrémité (mémoire de forme).
Il existe aussi des cathéters courbes, plus ou moins élaborès qui peuvent permettre un passage plus facile lorsque le col présente un angle d’entrée non négligeable.
 
     

Le Transfert sous échographie est devenu assez systématique. Il permet, grâce à la zone rendue échogène de l’extrémité du cathéter de faire un dépôt plus précis des embryons au niveau de l’endomètre sans agresser la muqueuse.L'idéal est de déposer l'embryon à 1 ou 2 cm du fond de l'utérus sans le toucher.
l'étude de COROLEU (1998) montrait que le résultat pouvait être influencé par la distance entre le fond de la muqueuse utérine et le taux de succès :

Cependant des gynécologues pratiquant les techniques d’AMP depuis très longtemps ne l’utilisent pas systématiquement sans que cela se ressente sur le pourcentage de grossesse, à condition de connaître les dimensions de l'utérus, avant transfert.

Le toucher du fond de l'utérus peut, en effet, provoquer des contractions (unités de contractions : UC) qui peuvent se révéler néfastes


selon Fanchin (1998)

Le temps de repos après transfert
Le temps de repos après transfert est surtout lié à la peur qu’a la patiente de perdre l’embryon en reprenant une vie active.
Il faut savoir qu’un embryon, qui mesure 1/5eme de millimètres (200 micromètres environ), ne pèse pratiquement rien et qu’il ne risque pas de subir les effets de la gravitation, tout enrobé qu’il est dans le liquide visqueux qui baigne les cryptes endométriales.

Autrement dit, on peut reprendre une vie active normale très rapidement après le transfert embryonnaire sans culpabiliser sur ses faits et gestes s’il n’y a pas de grossesse au moment du verdict.


Y a-t-il toujours transfert embryonnaire ?
Non. Il n'y a bien entendu transfert que si l'on a obtenu au moins un embryon, c'est-à-dire dans 80 % des tentatives (ponctions), si l'on transfère au bout de 2 jours. Si on prolonge la culture, ce pourcentage est nettement diminué. Il n'y a pas de variantes significatives en fonction des indications, pourvu que l'on ait pratiqué une ICSI dans les indications masculines.

Y a-t-il des échecs de transfert ?
Non. Le transfert lui-même est toujours réalisable, la plupart du temps facilement ; ce geste correspond en effet à une insémination artificielle, c'est-à-dire à un simple examen gynécologique. Il n'est donc pas agressif. Un sédatif peut éventuellement être prescrit pour son effet relaxant sur la paroi musculaire utérine, qui pourrait se contracter et provoquer l'expulsion des embryons lors du retrait du cathéter.

Y a-t-il des échecs de nidation ?
Oui. Et ils sont très nombreux : tous cas confondus, il y a échec de nidation pour 85 % des embryons transférés au 2ême jour de culture. Autrement dit, 15 % seulement d'entre eux se nident, Ce pourcentage définit ce que l'on appelle le taux de nidation. Mais si l'on a sélectionné les embryons viables par la culture prolongée, ce taux de nidation est d'environ 25-30 %.

Combien transfère-t-on d'embryons simultanément ?
Compte tenu de l'observation plus approfondie de la cinétique des embryons, de la recherche des embryons "top quality"...le nombre raisonnable d'embryons transférés varie, selon les pays, de 1 à 2, voire 3 dans certaines situations très particulières (age de la patiente, qualité médiocre des embryons, dernière tentative...).
En cas de culture prolongée, le transfert d'un seul blastocyste paraît le plus raisonnable.
L'utilisation de la vitrification, en permettant la conservation des embryons surnuméraires dans d'excellentes conditions va aussi dans le sens du transfert unique pouvant être répété plusieurs fois à partir d'un pool d'embryons congelés, sans risque de grossesse multiple.


Y a-t-il aussi des échecs de nidation en reproduction spontanée ?
Oui, mais ils sont bien moins nombreux. On estime en effet qu'en reproduction spontanée environ 50 % des embryons se nident, ce qui est beaucoup plus que le taux de nidation en FIV.

À quoi sont dus les échecs de nidation en FIV ?
On peut incriminer à priori deux facteurs la qualité des embryons et celle de l'utérus où ils doivent s'implanter. Il n'est pas aisé de déterminer la part de chacun de ces deux facteurs.

Les embryons obtenus en FIV sont-ils moins viables que ceux produits en reproduction spontanée ?
La réponse doit être nuancée :
la FIV permet de produire des embryons aussi viables que la nature ;, mais leur pourcentage est plus faible. Et ceci pour une raison évidente : en reproduction spontanée, tous les ovocytes ou presque sont matures et fournissent des embryons viables, alors qu'en FIV beaucoup d'ovocytes sont incomplètement matures; certains d'entre eux peuvent être fécondés, mais ils fournissent des embryons de viabilité réduite. En outre, au moins 50 % des embryons portent des anomalies chromosomiques qui les empêchent presque toujours de se développer.
On peut évaluer par le calcul le taux d'embryons viables produits en FIV : chez les femmes ayant une grossesse FIV, on peut évidemment être assuré que l'utérus était dans un état adéquat au moment de la tentative ; dans ce cas, le taux de nidation est d'environ 35 %. Ce qui signifie que 35 % au moins des embryons obtenus par FIV peuvent se nider. Ce plus faible taux obtenu en FIV ne peut donc s'expliquer totalement par une mauvaise qualité des embryons.

Peut-on incriminer la qualité initiale de l'utérus ?
Dans certains cas certainement. Cela reviendrait à dire que chez les femmes traitées en FIV, la qualité de l'utérus, avant tout traitement, est plus souvent moins bonne que dans la population générale. On pourrait le savoir en pratiquant des FIV chez des femmes fertiles. Or c'est précisément le cas chez les conjointes d'hommes hypofertiles dont l'indication de FIV et à fortiori d'ICSI est l'hypofertilité masculine : chez elles, le taux de nidation est supérieur au taux moyen. Ceci montre que, chez les autres, l'utérus pourrait être au départ moins réceptif (séquelles microscopiques d’infections dans les indications tubaires post-infectieuses, vascularisation insuffisante de l'endomètre, etc.).

-> En savoir plus sur l'endométre



La stimulation peut-elle avoir pour effet de rendre l’utérus moins apte à la nidation ?
Dans certains cas certainement, sinon le taux de nidation dans les indications masculines serait égal à celui de la reproduction spontanée. On peut penser que l'administration de doses importantes d'hormones peut avoir un effet indésirable sur l'utérus, qui leur est très sensible. Pour le vérifier, des prélèvements d'endomètre (paroi interne de l'utérus qui est le siège de la nidation) réalisés deux jours après la ponction ont été examinés au microscope et, dans 35 % des cas, l'état microscopique n'était pas conforme à l'état attendu. Mais il y a là un biais, car ces prélèvements ont évidemment été faits chez des femmes pour lesquelles la tentative n'avait pas donné d'embryon, donc peut-être après une réponse ovarienne incorrecte, entraînant du même coup un mauvais état de l'endomètre.

Une petite récréation gourmande !

Peut-on connaÎtre l'état de l'utérus lors du transfert ?
Actuellement, On se base sur l'épaisseur de la muqueuse à l'échographie : si elle est faible, les chances de nidation sont réduites, mais si elle est normale, on ne peut rien en déduire, car ce serait préjuger de son état histologique qui peut être très variable. Par ailleurs, lors de l'échographie, la vascularisation de la muqueuse utérine peut être analysée par le Doppler.

Peut-il y avoir des causes immunologiques aux échecs de nidation ?
Peut-être, mais en tout cas rarement. On sait qu'en reproduction spontanée, certaines femmes font des fausses couches spontanées à répétition ; une hypothèse est que ces fausses couches pourraient avoir une cause immunologique. Il est encore aujourd'hui hasardeux de donner la même explication aux échecs de nidation à son début, qui peuvent avoir bien d'autres causes plus simples. En tout état de cause, si cette explication était vraie, elle ne vaudrait que pour de très rares cas.

Au total, à quoi sont dus les échecs de la nidation ?
On ne peut pas faire exactement, et au cas par cas, la part des responsabilités revenant à l'utérus et à l'embryon. Mais on peut faire des observations générales :

• si l'état initial de l'utérus est normal et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables (provenant d'ovocytes matures) et un utérus adéquat, les deux paramètres allant de pair ; il y aura de bonnes chances de nidation;

• si l'état initial de l'utérus est mauvais, et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables, mais l'utérus risque d'être inadéquat ; les chances de nidation seront réduites ;
Toutefois, en vitrifiant les embryons pour les transférer sur un futur cycle présentant un bon endomètre, on augmentera alors les chances de grossesse en évitant les grossesses multiples (par transfert d'un seul embryon).

• si l'état initial de l'utérus est normal et si la réponse ovarienne est mauvaise, les embryons ne seront pas viables et l'utérus sera inadéquat ; les chances de nidation seront nulles ;

• bien entendu, si l'état initial de l’utérus est anormal et si la réponse ovarienne est mauvaise, pour les mêmes raisons, les chances de nidation sont nulles.
Chaque tentative est donc un cas particulier et on ne peut donc jamais être sûr du devenir des embryons transférés.

Le facteur âge féminin intervient-il dans les chances de nidation ?
Oui. Il intervient de manière très sensible et il est d'ailleurs à rapporter au problème de l'état initial de l'utérus. Le taux de nidation diminue avec l'âge : il est, tous cas confondus, lorsque l'on transfère après 2 jours de culture, de 15 % entre 25 et 30 ans et de 7 % à 40 ans. Du fait que l'on transfère généralement, dans ce cas, plusieurs embryons simultanément, le taux de grossesses par transfert varie donc lui aussi de 30 % à 25 - 30 ans jusqu'à 15 % à 40 ans.

Le transfert de Blastocystes (embryons de 5 jours) améliore significativement le taux de grossesse

La cause de l’infertilité intervient-elle dans les chances de nidation ?

Oui, mais seulement dans les indications masculines (et donc après ICSI) où le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général les conjointes sont dans ce cas-là normalement fertiles.


La durée d'infécondité intervient-elle dans les chances de nidation ?
Oui, mais seulement dans le cas des hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines). Plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites ; ceci est évidemment en relation avec la faible fertilité féminine attestée par cette longue période d'infécondité. Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostique puisqu'il n'y a généralement jamais eu dans ce cas de fécondation spontanée.

Les chances de nidation sont-elles plus élevées s’il y a déjà eu grossesse auparavant ?
Oui. Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant des grossesses spontanées ou par FIV, menées ou non à terme. Ce sont en effet des femmes plutôt ‘ fertiles ».

Le rang de la tentative intervient-il dans les chances de nidation ?
Oui. Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent. L'explication est que les femmes faisant une 5ème, 6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou à la 2ème FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).

Le taux d’estrogène (ou d’estradiol) et le nombre de follicules de grande taille interviennent-ils dans les chances de nidation ?
Non. Le taux de nidation ne varie pas en fonction de ces paramètres (toutes indications et tous âges confondus), sauf pour les valeurs très faibles qui sont en pratique des causes d'annulation de la tentative avant la ponction.
139) Le taux de nidation varie-t-il en fonction du nombre initial d’ovocytes ?
Non. Il reste le même quel que soit le nombre d'ovocytes recueillis, sauf pour les petits chiffres (1 ou 2 ovocytes) où il est statistiquement plus faible, car il y a moins de chances de pouvoir obtenir un embryon.
Contrôle du cathéter après transfert

Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de recueil d’ovocytes ?
Oui. Il varie avec le taux de recueil (nombre d'ovocytes par follicules de grande taille) tant qu'il est inférieur à 1, puisque les chances d'avoir le bon ovocyte et donc le bon embryon diminuent quand celui-ci s'abaisse. Il ne varie plus pour les valeurs supérieures à 1.

Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de fécondation?
Oui, en règle générale. Il est d'autant plus élevé que le taux de fécondation s'élève. Ceci est évidemment à mettre au compte de la qualité d'ensemble du lot d'ovocytes et donc des embryons qui en découlent.
C'est pourquoi, par exemple, avec une tentative ayant fourni 10 ovocytes, il y a plus de chances de grossesse après transfert de 3 embryons provenant d'un lot de 10 (taux de fécondation de 100 %) par rapport à un transfert de 3 embryons provenant d'un lot de 3 (taux de fécondation de 33 %).

Existe-t-il des traitements susceptibles d’améliorer le taux de nidation ?
Oui, mais leur efficacité réelle n'est pas bien appréciée. L'administration de gonadotrophine chorionique (hCG) qui entraîne la production de progestérone permet théoriquement d'améliorer la muqueuse utérine. L'administration directe de progestérone est, bien entendu, théoriquement bénéfique pour l'endomètre à ce stade mais l'administration de placebo (substance inactive) donne les mêmes résultats. Certains défauts de nidation pourraient être dus à des défauts de la vascularisation. Ils pourraient être corrigés par l'administration d'aspirine ou d'autres médicaments.

Certains comportements ou modes de vie peuvent-ils compromettre la nidation ?
Si l'endomètre est adéquat, un embryon viable a toutes chances de se nider. Seuls des problèmes d'ordre physiologique dus à l'état général pourraient compromettre la nidation. Mais en aucun cas, les secousses, tremblements, etc. occasionnés par exemple par des moyens de transport ne pourraient avoir d'effet sur la nidation : un embryon mesure 0,2 mm environ de diamètre, selon son stade de développement, et il est bloqué dans un film liquidien réunissant les parois internes de la cavité utérine qui est très réduite, parois qui ne sont pas lisses mais extrêmement dentelées ; les facteurs mécaniques ne peuvent donc pas avoir d'effets à ce stade. Il n'y a pas non plus lieu de penser que les rapports sexuels puissent compromettre la nidation.


Le transfert simultané de plusieurs embryons peut-il provoquer des grossesses multiples ?
Oui

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