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Stimulation ovarienne - Ponction ovocytaire
(d'après F.Arnal : "200 questions 200 réponses")

La stimulation a pour objectif de faire produire par l'ovaire plusieurs ovocytes et donc d'obtenir après fécondation plusieurs embryons, de manière à augmenter les chances d'avoir au moins un embryon viable et donc une grossesse. Elle consiste en général en l'administration d'une hormone, appelée FSH, identique à celle qui provoque spontanément la maturation d'un seul follicule ; en réalité, ce traitement permet le développement simultané de plusieurs follicules.

Pourquoi procède-t-on à un déclenchement de l'ovulation ?
En reproduction spontanée, l'ovulation survient 36 heures après la décharge d'une hormone hypophysaire, la LH, sécrétée en réponse à l'élévation du taux d'estrogènes (voir q. 5). Elle peut survenir à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit, ainsi, du même coup, que l'ovulation qui s'ensuit. Or, la ponction ovarienne doit être faite juste avant l'ovulation ; il faudrait donc être constamment disponible pour réaliser la ponction puis la fécondation in vitro. Pour pouvoir planifier tout ce travail, il est donc indispensable de programmer la décharge de LH ; le déclenchement consiste en l'injection d'hCG (gonadotrophine ayant le même effet que la LH). Elle est envisagée quand le taux d'estrogènes (ou d'estradiol) et la taille des follicules deviennent assez élevés ; elle est réalisée le soir, de façon que la ponction puisse être effectuée environ 35 heures plus tard, le surlendemain matin.

Peut-on connaître le nombre d’ovocytes au moment de la ponction ?
Non. On ne peut connaître que le nombre de follicules. Il ne faut pas confondre follicule et ovocyte. Le follicule est une cavité contenue dans l'ovaire et remplie de liquide folliculaire, où se trouve toujours un ovocyte. La ponction consiste en l'aspiration des liquides folliculaires les ovocytes qui s'y trouvent sont donc en principe récupérés en même temps, mais ils sont beaucoup trop petits (0,1 mm) pour être vus au cours de la ponction. Il y a rarement correspondance exacte entre le nombre de follicules censés êtres ponctionnés et le nombre d'ovocytes réellement récupérés.
Quel est le nombre d'ovocytes habituellement recueillis ?
il est en moyenne de 10 par ponction, mais il varie énormément, de 0 (1 % des cas) à une cinquantaine ; les recueils supérieurs à 15 sont tout de même assez rares (5 % des cas), ceux supérieurs à 20 sont exceptionnels (1,5 % des cas) et ceux supérieurs à 30 sont rarissimes (0,1 % des cas).

Y a-t-il une corrélation entre le nombre d'ovocytes recueillis et le taux d'estrogènes (ou d'estradiol) ou le nombre de follicules ?
Oui. Plus le nombre de follicules de grande taille est élevé et plus le taux d'estrogènes est élevé (ce qui va en général de pair), plus il y a (statistiquement) d'ovocytes.

Y a-t-il une corrélation entre le nombre d'ovocytes recueillis et le taux d'estrogènes (ou d'estradiol) ou le nombre de follicules ?
Oui. Plus le nombre de follicules de grande taille est élevé et plus le taux d'estrogènes est élevé (ce qui va en général de pair), plus il y a (statistiquement) d'ovocytes.

Le nombre d'ovocytes, correspond-il exactement au nombre de follicules de grande taille (environ 18 nm) signalés à l'échographie ?
Rarement : dans environ 10 % des cas. Il est souvent plus élevé (dans 70 % des cas), car la ponction aspire en plus des gros follicules d'autres de petite taille. Il est quelquefois plus faible (20 % des cas) ; il arrive même (1 % des cas) qu'aucun ovocyte ne soit récupéré, parce que l'ovulation s'est déjà produite spontanément, parce que l'ovaire est difficile d'accès ou encore parce que la réponse ovarienne est faible.

Le nombre d'ovocytes, est-il influencé par le protocole de stimulation ?
Oui, le nombre d'ovocytes peut varier en fonction de l'intensité de la stimulation, C’est-à-dire du nombre d'ampoules de FSH administrées.

Ce nombre varie-t-il en fonction des caractéristiques individuelles (indication, âge, réponse ovarienne) ?
L'indication (tubaire, masculine, inexpliquée) n'a aucun effet sur le nombre d'ovocytes sauf dans un cas relativement rare, celui des ovaires polykystiques, où il est plus important.
L'âge féminin intervient de façon évidente : le nombre d'ovocytes diminue avec l'âge, passant de 12 en moyenne entre 25 et 30 ans à 5 en moyenne à partir de 40 ans.
Le nombre d'ovocytes est une caractéristique individuelle, il est souvent du même ordre pour une femme donnée à chacune de ses tentatives successives ; c'est la réponse à la stimulation qui est une caractéristique individuelle.

Le mode de ponction intervient-il dans le recueil des ovocytes ?
Non. Que la ponction soit faite sous contrôle échographique ou éventuellement au cours d'une c?lioscopie, le nombre d'ovocytes recueillis est le même.

Les ovocytes recueillis sont-ils tous de même qualité ?
Non. Mais il faut préciser ce que l'on entend par qualité : c'est leur maturité, qui conditionne leur aptitude à être fécondés et à donner un embryon viable. Une ponction contient en principe un lot hétérogène d'ovocytes : les uns sont parfaitement matures, d'autres le sont incomplètement, d'autres enfin sont totalement immatures. Les proportions de ces diverses catégories sont très variables d'une ponction à l'autre et il peut même se faire qu'il n'y ait aucun ovocyte parfaitement mature. On peut aussi trouver, rarement, des ovocytes ‘ surmatures », quand le déclenchement de l'ovulation a été trop tardif.

En quoi consiste la maturité ovocytaire ?
Schématiquement, elle comporte deux volets : une maturité nucléaire et une maturité cytoplasmique. La maturité nucléaire se manifeste par la présence près de l'ovocyte d'une petite cellule appelée globule polaire, résultant d'une division inégale. La maturité cytoplasmique consiste en la synthèse d'un certain nombre de protéines et d'ARN qui sont indispensables au bon déroulement de la fécondation et aux premiers stades du développement embryonnaire. Ces deux aspects peuvent être dissociés, puisque l'on peut trouver trois types d'ovocytes : totalement immatures (immaturité nucléaire et cytoplasmique), moyennement matures (maturité nucléaire et immaturité cytoplasmique), parfaitement matures (maturité nucléaire et cytoplasmique).

Le type de stimulation intervient-il sur la qualité des ovocytes ?
Non. Quel que soit le type de stimulation (c'est-à-dire de protocole) et que celle-ci soit précédée ou non d'un traitement par les agonistes de la GnRH, la qualité d'ensemble du lot d'ovocytes reste statistiquement la même.

Est-il possible d'apprécier directement Ia maturité des ovocytes lors de leur recherche ou laboratoire ?
En pratique, non. En effet, seule la maturité nucléaire peut être appréciée au microscope optique (grâce à la présence du globule polaire). La maturité cytoplasmique ne peut absolument pas être appréciée à ce stade.
Autrement dit, seuls les ovocytes totalement immatures (sans maturité nucléaire) peuvent être repérés ; il est impossible de distinguer ceux qui sont incomplètement matures de ceux qui le sont parfaitement.
On peut cependant apprécier, grossièrement, la maturité d'ensemble du lot d'ovocytes : plus le nombre d'ovocytes sans maturité nucléaire (sans globule polaire) est faible, plus il y a de chances que les autres ovocytes, avec maturité nucléaire, soient parfaitement matures sur le plan cytoplasmique.

Peut-on apprécier Ia maturité des ovocytes lors du monitorage ?
Imparfaitement. Il existe bien deux paramètres en principe utilisables : la taille des follicules à l'échographie et le taux d'estrogènes (ou d'estradiol), qui doivent d'ailleurs être corrélés, le jour du déclenchement. En principe, plus la taille d'un follicule est élevée (dans une certaine limite), plus l'ovocyte qu'il contient a des chances d'être mature ; plus le taux d'estradiol par follicule est élevé, plus on a des chances d'avoir des ovocytes matures. Mais tout ceci n'a qu'une valeur statistique et on ne peut pas en tirer d'informations valables pour un ovocyte pris à part. Ces données sont en réalité assez grossières par rapport à la finesse du processus de maturation. On connaît, par expérience, des valeurs «seuils» au-dessous desquelles il n'y a pas d'ovocytes matures (le déclenchement n'est en principe pas réalisé) et au-dessus desquelles la maturité ovocytaire peut être bonne ou moyenne.
La vitesse de croissance du taux d'estradiol et de la taille folliculaire est plus significative que les chiffres du jour du déclenchement ; si elle est trop lente ou trop rapide, le nombre d'ovocytes matures sera plus faible. Mais là encore, ces données n'apprécient que l'ensemble du lot d'ovocytes et n'apportent aucune information sur tel ou tel ovocyte.

Y a-t-il une corrélation entre le nombre d'ovocytes recueillis et leur qualité ?
En principe, non. Nous verrons que la qualité des ovocytes, attestée par leur taux de fécondation et le taux de nidation des embryons qui en proviennent, reste statistiquement la même quel que soit le nombre d'ovocytes.

La qualité de l'ensemble du lot d'ovocytes est-elle influencée par le taux de recueil ?
Oui. Plus le rapport du nombre d'ovocytes recueillis sur le nombre de follicules de grande taille est important, plus il y a de chances (statistiquement) que les ovocytes les plus matures aient été prélevés.

Est-il possible d'améliorer la maturité des ovocytes in vitro ?
Non, tout au moins actuellement. Dans les conditions de culture en usage, on ne sait pas réaliser la maturation in vitro. Par ailleurs, un trop long séjour en milieu de culture avant la fécondation est plutôt néfaste aux ovocytes matures. Par conséquent, saurait-on le faire que l'on en serait empêché, puisqu'on ne sait pas reconnaître les ovocytes immatures qui seraient les seuls à avoir impérativement besoin de ce traitement.Est-il possible d'améliorer la maturité des ovocytes in vitro ?
Non, tout au moins actuellement. Dans les conditions de culture en usage, on ne sait pas réaliser la maturation in vitro. Par ailleurs, un trop long séjour en milieu de culture avant la fécondation est plutôt néfaste aux ovocytes matures. Par conséquent, saurait-on le faire que l'on en serait empêché, puisqu'on ne sait pas reconnaître les ovocytes immatures qui seraient les seuls à avoir impérativement besoin de ce traitement.

Est-il possible de programmer à coup sûr la maturité ovocytoire pendant la stimulation ?
Imparfaitement. La physiologie ovarienne a ses contraintes : les follicules recrutés par la stimulation se trouvent au départ à des stades différents de leur évolution et cette stimulation n'arrive pas à synchroniser ces follicules et donc les ovocytes qu'ils contiennent. Aucune des variantes de stimulation en usage actuellement ne résout ce problème. C'est l'équilibre entre l'intensité ou le rythme de la stimulation et la réponse ovarienne (d'ailleurs variable d'un cycle à l'autre) qui fait le lot d'ovocytes, situé plus ou moins haut dans son ensemble sur l'échelle de la maturité - la part de l'aléatoire n'est donc pas négligeable.

Les ovocytes obtenus peuvent-ils porter des anomalies chromosomiques ?
Oui. Le taux d'ovocytes porteurs d'anomalies chromosomiques est de 25 à 30 %. On ne sait pas encore si ce taux est plus élevé que celui des ovulations spontanées ; en tout état de cause, si c'est le cas, la différence n'est probablement pas très importante. On considère le plus souvent (mais il y a quelques avis divergents) que ce taux d'anomalies augmente avec l'âge. Il est probable que la présence de ces anomalies ne modifie pas la fécondabilité des ovocytes.

Est-il possible de pratiquer une FIV ou cours d'un cycle spontané (sans stimulation) ?

Oui, si l'ovulation spontanée est normale. Seul le déclenchement est alors artificiel (pour pouvoir planifier la suite des opérations). On ne recueille bien sûr qu'un ovocyte (au maximum), mais il est le plus souvent mature ou quasi-mature.
Cette méthode a l'inconvénient de ne produire au maximum qu'un embryon, mais il est plus souvent de meilleure qualité. En outre, le confort des femmes est évidemment très amélioré et on pourrait répéter les tentatives tous les mois ; si bien qu'en taux cumulé, les résultats devraient être meilleurs ; 10 ovocytes obtenus à partir de 10 cycles spontanés sont sûrement de meilleure qualité que 10 ovocytes obtenus simultanément après stimulation: Mais cette méthode se heurte à des problèmes d'organisation matérielle (faible marge de manœuvre lors du déclenchement, nombreuses répétitions, etc.). Aussi, en pratique, elle est rarement utilisée.

Les stimulations ovariennes ont-elles un effet d'épuisement sur l'ovaire susceptible de conduire à une ménopause précoce ?
Non, pour trois raisons :
- les follicules amenés à maturité par la stimulation seraient de toute façon «utilisés» ; ils sont normalement destinés à régresser et la stimulation les en empêche; on ne puise donc pas dans le stock de follicules ovariens;
- même si c'était le cas, au bout de 3 ou 4 FIV, une femme aurait produit 20 à 25 ovocytes supplémentaires, s'ajoutant aux 4 ou 500 qu'elle ovule spontanément entre la puberté et la ménopause ; ce qui est négligeable par rapport au stock des 100 000 follicules présents dans l'ovaire à la puberté;
- même si ce stock s'épuisait, cela ne conduirait pas à une ménopause précoce ; ce n'est pas l'épuisement du pool de follicules qui cause la ménopause, c'est l'inverse ; c'est un dysfonctionnement de l'ovaire qui provoque l'arrêt de la foiliculogenèse dans la ménopause précoce.