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NIDATION et QUALITÉ DE L"ENDOMÈTRE

Y a-t-il des échecs de nidation ?

Oui. Et ils sont très nombreux : tous cas confondus, il y a échec de nidation pour 85 % des embryons transférés au 2ême jour de culture. Autrement dit, 15 % seulement d'entre eux se nident, Ce pourcentage définit ce que l'on appelle le taux de nidation. Mais si l'on a sélectionné les embryons viables par la culture prolongée, ce taux de nidation est d'environ 25-30 %.



Combien transfère-t-on d'embryons simultanément ?

Compte tenu de l'observation plus approfondie de la cinétique des embryons, de la recherche des embryons "top quality"...le nombre raisonnable d'embryons transférés varie, selon les pays, de 1 à 2, voire 3 dans certaines situations très particulières (age de la patiente, qualité médiocre des embryons, dernière tentative...).

En cas de culture prolongée, le transfert d'un seul blastocyste paraît le plus raisonnable.

L'utilisation de la vitrification, en permettant la conservation des embryons surnuméraires dans d'excellentes conditions va aussi dans le sens du transfert unique pouvant être répété plusieurs fois à partir d'un pool d'embryons congelés, sans risque de grossesse multiple.

Y a-t-il aussi des échecs de nidation en reproduction spontanée ?

Oui, mais ils sont bien moins nombreux. On estime en effet qu'en reproduction spontanée environ 50 % des embryons se nident, ce qui est beaucoup plus que le taux de nidation en FIV.

À quoi sont dus les échecs de nidation en FIV ?

On peut incriminer à priori deux facteurs : la qualité des embryons et celle de l'utérus où ils doivent s'implanter. Il n'est pas aisé de déterminer la part de chacun de ces deux facteurs.

Les embryons obtenus en FIV sont-ils moins viables que ceux produits en reproduction spontanée ?

La réponse doit être nuancée :
la FIV permet de produire des embryons aussi viables que la nature, mais leur pourcentage est plus faible.

Et ceci pour une raison évidente : en reproduction spontanée, tous les ovocytes ou presque sont matures et fournissent des embryons viables, alors qu'en FIV beaucoup d'ovocytes sont incomplètement matures.

Certains d'entre eux peuvent être fécondés, mais ils fournissent des embryons de viabilité réduite.

En outre, au moins 50 % des embryons portent des anomalies chromosomiques qui les empêchent presque toujours de se développer.

On peut évaluer par le calcul le taux d'embryons viables produits en FIV : chez les femmes ayant une grossesse FIV, on peut évidemment être assuré que l'utérus était dans un état adéquat au moment de la tentative ; dans ce cas, le taux de nidation est d'environ 35 %.
Ce qui signifie que 35% au moins des embryons obtenus par FIV peuvent se nider. Ce plus faible taux obtenu en FIV ne peut donc s'expliquer totalement par une mauvaise qualité des embryons.



L'ENDOMÈTRE, LA NIDATION

Les deux phases importantes de la nidation sont lièes à deux phénoménes propres:
- L'adhésion du blastocyste à l'endomètre (par des sites spécifiques d'adhésion reconnus, d'une part par l'endomètre et, dautre part, par l'embryon)
- et l'invasion
de l'endomètre par la structure embryonnaire, avec instalation de l'embryon dans l'endomètre.

Peut-on incriminer la qualité initiale de l'utérus ?

Dans certains cas certainement. Cela reviendrait à dire que chez les femmes traitées en FIV, la qualité de l'utérus, avant tout traitement, est plus souvent moins bonne que dans la population générale.

On pourrait le savoir en pratiquant des FIV chez des femmes fertiles.
Or c'est précisément le cas chez les conjointes d'hommes hypofertiles dont l'indication de FIV et à fortiori d'ICSI est l'hypofertilité masculine : chez elles, le taux de nidation est supérieur au taux moyen.

Ceci montre que, chez les autres, l'utérus pourrait être au départ moins réceptif (séquelles microscopiques d’infections dans les indications tubaires post-infectieuses, vascularisation insuffisante de l'endomètre, etc.).
 
Peut-on connaître l'état de l'utérus lors du transfert ?

Actuellement, On se base sur l'épaisseur de la muqueuse à l'échographie : si elle est faible, les chances de nidation sont réduites, mais si elle est normale, on ne peut rien en déduire, car ce serait préjuger de son état histologique (qualitatif) qui peut être très variable

Bon nombre d'auteurs considèrent aujourd'hui qu'une épaisseur endométriale de 7 à 11 mm, donent les meilleures chances de grossesse.
Selon d'autres auteurs ces valeurs seraient plutôt comprises entre 8 à 13 mm , au moment du déclenchement de l'ovulation.
Enfin, dans les valeurs faibles, une publication reconnaît avoir obtenu des taux de grossesses significatifs (20%) pour des endomètres à l'épaisseur inférieure à 6 mm.
Il faut donc rester prudent et ne pas se fixer de règles de transfert trop strictes, car de nombreux facteurs inconnus nous échappent encore aujourd'hui.

En revanche, Une trop forte échogénécité à l'échographie semble être un facteur péjoratif. ce qui amène les praticiens, grace aux techniques de vitrification des embryons, à un report du transfert sur un cycle mieux préparé, en se rapprochant d'avantage du cycle naturel.
Ces traitement substitutifs s'avèrent éfficaces

Par ailleurs, lors de l'échographie, la vascularisation de la muqueuse utérine peut être analysée par le Doppler.

La stimulation peut-elle avoir pour effet de rendre l’utérus moins apte à la nidation ?

Dans certains cas certainement, sinon le taux de nidation dans les indications masculines serait égal à celui de la reproduction spontanée.
La lutéinisation prématurée, en réponse à certains types de traitement, est effectivement un un des facteurs délétères connus.


Peut-il y avoir des causes immunologiques aux échecs de nidation ?

Peut-être, mais en tout cas rarement. On sait qu'en reproduction spontanée, certaines femmes font des fausses couches spontanées à répétition ; une hypothèse est que ces fausses couches pourraient avoir une cause immunologique.
Il est encore aujourd'hui hasardeux de donner la même explication aux échecs de nidation à son début, qui peuvent avoir bien d'autres causes plus simples. En tout état de cause, si cette explication était vraie, elle ne vaudrait que pour de très rares cas.

Au total, à quoi sont dus les échecs de la nidation ?


On ne peut pas faire exactement, et au cas par cas, la part des responsabilités revenant à l'utérus et à l'embryon. Mais on peut faire des observations générales :

si l'état initial de l'utérus est normal et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables (provenant d'ovocytes matures) et un utérus adéquat, les deux paramètres allant de pair ; il y aura de bonnes chances de nidation;

• si l'état initial de l'utérus est mauvais, et si la réponse ovarienne est correcte, il y aura un ou plusieurs embryons viables, mais l'utérus risque d'être inadéquat ; les chances de nidation seront réduites.

Toutefois, en vitrifiant les embryons pour les transférer sur un futur cycle présentant un bon endomètre, on augmentera alors les chances de grossesse en évitant les grossesses multiples (par transfert d'un seul embryon).

• si l'état initial de l'utérus est normal et si la réponse ovarienne est mauvaise, les embryons ne seront pas viables et l'utérus sera inadéquat ; les chances de nidation seront nulles ;

• bien entendu, si l'état initial de l’utérus est anormal et si la réponse ovarienne est mauvaise, pour les mêmes raisons, les chances de nidation sont nulles.
Chaque tentative est donc un cas particulier et on ne peut donc jamais être sûr du devenir des embryons transférés.



Le facteur âge féminin intervient-il dans les chances de nidation ?

Oui. Il intervient de manière très sensible et il est d'ailleurs à rapporter au problème de l'état initial de l'utérus. Le taux de nidation par embryon diminue avec l'âge : il est, tous cas confondus, lorsque l'on transfère après 2 jours de culture, de 15 % entre 25 et 30 ans et de 7 % à 40 ans. Le taux de nidation n'est pas le taux de grossesse à terme puisque les fausses couches arrivent à peu près dans un quart à un tiers des cas.

En fait, tout comme dans les grossesses naturelles, on retrouve une chutte très significative du taux d'enfants à naître en fonction de l'age.

Pour cette raison, l'équipe peut proposer de transferer plus d'un embryon simultanément, plusieurs embryons simultanément;
le taux de grossesses par transfert va dons s'améliorer pour passer de 30 % à 25 - 30 ans jusqu'à 15 % à 40 ans. Mais même dans ce cas de figure particulier, on ne se trouve jamais à l'abri d'une grossesse multiple, même si elle est, par définition, plus rare.

Quand celà est possible, le transfert de Blastocystes (embryons de 5 jours) améliore significativement le taux de grossesse.

 

La cause de l’infertilité intervient-elle dans les chances de nidation ?

Oui, mais seulement dans les indications masculines (et donc après ICSI) où le taux de nidation est plus élevé, du fait qu'en général les conjointes sont dans ce cas-là normalement fertiles.


La durée d'infécondité intervient-elle dans les chances de nidation ?

Oui, mais seulement dans le cas des hypofertilités (tubaires, inexpliquées et masculines).
Plus la durée d'infécondité est longue, plus les chances de nidation sont réduites.
Ceci est évidemment en relation avec la faible fertilité féminine attestée par cette longue période d'infécondité.

Dans les stérilités tubaires, la durée d'infécondité n'a pas de valeur pronostique puisqu'il n'y a généralement jamais eu dans ce cas de fécondation spontanée.

Les chances de nidation sont-elles plus élevées s’il y a déjà eu grossesse auparavant ?

Oui. Le taux de nidation est plus important chez les femmes ayant déjà eu auparavant des grossesses spontanées ou par FIV, menées ou non à terme. Ce sont en effet des femmes plutôt ‘ fertiles ».


Le rang de la tentative intervient-il dans les chances de nidation ?

Oui. Plus le rang de la tentative s'élève, plus les chances de nidation diminuent.

L'explication est que les femmes faisant une 5ème, 6ème tentative ou plus sont évidemment moins fertiles que celles qui ont obtenu une grossesse à la 1ère ou à la 2ème FIV (c'est une sorte de sélection par l'échec).


Le taux d’estradiol sanguin et le nombre de follicules de grande taille interviennent-ils dans les chances de nidation ?

Non. Le taux de nidation ne varie pas en fonction de ces paramètres (toutes indications et tous âges confondus), sauf pour les valeurs très faibles qui sont en pratique des causes d'annulation de la tentative avant la ponction.

Le taux de nidation varie-t-il en fonction du nombre initial d’ovocytes ?

Non. Il reste le même quel que soit le nombre d'ovocytes recueillis, sauf pour les petits chiffres (1 ou 2 ovocytes) où il est statistiquement plus faible, car il y a moins de chances de pouvoir obtenir un embryon.


Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de recueil d’ovocytes ?

Oui. Il varie avec le taux de recueil (nombre d'ovocytes par follicules de grande taille) tant qu'il est inférieur à 1, puisque les chances d'avoir le bon ovocyte et donc le bon embryon diminuent quand celui-ci s'abaisse.

Il ne varie plus pour les valeurs supérieures à 1.

Le taux de nidation varie-t-il avec le taux de fécondation?

Oui, en règle générale. Il est d'autant plus élevé que le taux de fécondation s'élève.

Ceci est évidemment à mettre au compte de la qualité d'ensemble du lot d'ovocytes et donc des embryons qui en découlent.



TRAITEMENTS POUR AMELIORER LA NIDATION

Existe-t-il des traitements susceptibles d’améliorer le taux de nidation ?

Oui, mais leur efficacité réelle n'est pas bien appréciée. L'administration de gonadotrophine chorionique (hCG) qui entraîne la production de progestérone permet théoriquement d'améliorer la muqueuse utérine. Mais elle interfère dans le diagnostic de grossesse précoce.

L'administration directe de progestérone est, bien entendu, théoriquement bénéfique pour l'endomètre à ce stade mais l'administration de placebo (substance inactive) donne les mêmes résultats.

Certains défauts de nidation pourraient être dus à des défauts de la vascularisation. Ils pourraient être corrigés par l'administration d'aspirine ou d'autres médicaments.

GROSSESSES MULTIPLES

Le transfert simultané de plusieurs embryons peut-il provoquer des grossesses multiples ?

Oui, mais aujourd'hui une technique efficace de vitrification des embryons permet de les conserver facilement pour des transferts futurs et donc de diminuer le nombre d'embryons par transfert en multipliant le nombre de transfert d'un seul embryon.

a Pour cette raison, le transfert d'un embryon unique est préconisé de manière à eviter les grossesses multiples, toujours source de problèmes potentiels.

- art.fvf maj 2016 -